• Uretroplastica peniena 1° tempo sec. Johanson
• Uretroplastica peniena 1° tempo con innesto dorsale (sec. Asopa) di mucosa buccale
• Uretroplastica peniena 1° tempo con innesto dorsale (sec. Asopa) di prepuzio
• Uretroplastica peniena 1° tempo con innesto dorsale (sec. Bracka) di mucosa buccale
• Uretroplastica peniena 1° tempo con innesto dorsale (sec. Bracka) di prepuzio
• Uretroplastica peniena 2° tempo
• Uretroplastica peniena in tempo unico con innesto dorsale (sec. Asopa) di mucosa buccale
• Uretroplastica peniena in tempo unico con innesto dorsale (sec. Asopa) di prepuzio

Uretroplastica peniena 1° tempo sec. Johanson

TECNICA: Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Si confeziona uretrostomia medio-peniena ed i margini dell’uretra aperta vengono suturati alla cute peniena (sec. Johanson) [foto Pen1, Pen2, Pen3, Pen4].  Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato).

TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 30 min-1h

TERAPIA: Chinolonici per 5 giorni.

GESTIONE PAZIENTE: Il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria senza catetere.

MEDICAZIONI: Medicare con Betadine soluzione, ma già a 5 giorni dall’intervento chirurgico si può utilizzare acqua o soluzione fisiologica, fino alla guarigione della ferita (cioè fino a quando la ferita risulta asciutta).  Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni.

QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta molto compromesso. Questo intervento permette al paziente di riprendere ad urinare da subito e senza difficoltà. Successivamente, a distanza di mesi, si stabiliranno le altre tappe ricostruttive. Può essere indicata nei casi complessi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali, nonchè nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine.

COMPLICANZE: sanguinamento, infezione <1%.

PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 31/12/2011. Effettuate 323 uretroplastiche sec. Johanson, dell’uretra peniena (distale, media, prossimale e totale). Fallimenti 7, Successi 316. Percentuale di successo 97.7%

APPROFONDISCI:

The treatment of urethral stricture by excision.
Russel RH
Br J Surg 1914;2:375  * No abstract available

Reconstruction of the male urethra in strictures.
Johanson B.
Acta Chir Scand 1953: 176:3  * No abstract available

Uretroplastica peniena 1° tempo con innesto dorsale (sec. Asopa) di mucosa buccale

TECNICA: Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi . Incisione mediana del piatto uretrale cicatriziale e lateralizzazione del piatto uretrale sclerotico per tutta la lunghezza della stenosi. Asportazione parziale dei tessuti uretrali cicatriziali ed ampliamento del piatto uretrale sec. Asopa con  innesto di mucosa buccale (prelevata dalla guancia destra o sinistra) [foto P20, P21]. Effettuare l’esame istologico del tessuto uretrale cicatriziale asportato. I margini dell’uretra peniena aperta vengono suturati ai margini laterali mediante sutura continua. Si confeziona uretrostomia medio-peniena. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato). Connettivina, a copertura del graft, fissata con punti di sutura.

TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1,5h

TERAPIA: Chinolonici per 5 giorni.

GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene e sulla guancia dove è stato fatto il prelievo di mucosa buccale. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.

MEDICAZIONI: Le garze di connettivina legate con punti di sutura ed il catetere verranno rimossi in 8 giornata postoperatoria.  Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni. Rimosse le garze legate con punti di sutura, sarà ben visibile l’innesto, sopra il quale va  applicato  gel rigenerante. Pulire la ferita  con Soluzione Fisiologica o con acqua. Le medicazioni vanno effettuate per circa 20-30 giorni.

QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta non del tutto compromesso, è possibile effettuare un innesto di mucosa buccale. Successivamente, a distanza di mesi, quando il piatto uretrale  è stabilizzato [foto P3], si potrà effettuare la chiusura. Questo intervento permette al paziente di riprendere ad urinare da subito e senza difficoltà, ed inoltre abbiamo già preparato il piatto uretrale per la chiusura. Può essere indicata nei casi complessi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali, nonchè nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine.  Attenzione! Effettuare questo tipo di uretroplastica solo se il piatto uretrale non risulta molto compromesso, diversamente l’intervento esiterebbe in una parziale o completa retrazione cicatriziale dell’innesto.

COMPLICANZE: sanguinamento, infezione <1%.  Retrazione cicatriziale dell’innesto 1,5%.

PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 31/12/2011.  Effettuate 65 uretroplastiche peniena 1° tempo sec. Asopa con mucosa buccale. Successi  64,  Fallimenti 1. Percentuale di successo 98.5%.

APPROFONDISCI:

Dorsal free graft urethroplasty for urethral stricture by ventral sagittal urethrotomy approach.  (Asopa HS, Garg M, Singhal GG, Singh L, Asopa J, Nischal )  Urology. 2001 Nov;58(5):657-9.

Dorsal buccal mucosal graft urethroplasty for anterior urethral stricture by Asopa technique.    (Pisapati VL, Paturi S, Bethu S, Jada S, Chilumu R, Devraj R, Reddy B, Sriramoju V.)    Eur Urol. 2009 Jul;56(1):201-5. Epub 2008 Jun 9.

Uretroplastica peniena 1° tempo con innesto dorsale (sec. Asopa) di prepuzio

TECNICA: Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Incisione mediana del piatto uretrale cicatriziale e lateralizzazione del piatto uretrale sclerotico per tutta la lunghezza della stenosi [foto prep 1, prep2, prep 3, prep 4, prep 5]. Asportazione parziale dei tessuti uretrali cicatriziali ed ampliamento  del piatto uretrale sec. Asopa con  innesto di prepuzio (prelevato dalla superficie dorsale del pene o dalla superficie laterale del pene o tramite semicirconcisione o circoncisione) [foto prep 5]. Effettuare l’esame istologico del tessuto uretrale cicatriziale asportato.  I margini dell’uretra peniena aperta vengono suturati ai margini laterali mediante sutura continua. Si confeziona uretrostomia medio-peniena. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato). Connettivina, a copertura del graft, fissata con punti di sutura.

TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1,5h

TERAPIA: Chinolonici per 5 giorni.

GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.

MEDICAZIONI: Le garze di connettivina legate con punti di sutura ed il catetere verranno rimossi in 8 giornata postoperatoria.  Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni. Rimosse le garze legate con punti di sutura, sarà ben visibile l’innesto, sopra il quale va  applicato  gel  rigenerante. Pulire la ferita  con Soluzione Fisiologica o con  acqua. Le medicazioni vanno effettuate per circa 20-30 giorni.

QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta non del tutto compromesso, è possibile effettuare un innesto di prepuzio. Successivamente, a distanza di mesi, si stabiliranno le altre tappe ricostruttive. Questo intervento permette al paziente di riprendere ad urinare da subito e senza difficoltà, ed inoltre abbiamo già preparato il piatto uretrale per la chiusura. Può essere indicata  nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine. Controindicata, invece, nei casi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali.  Attenzione! Effettuare questo tipo di uretroplastica solo se il piatto uretrale non risulta molto compromesso, diversamente l’intervento esiterebbe in una parziale o completa retrazione cicatriziale dell’innesto.

COMPLICANZE: sanguinamento, infezione <1%. Retrazione cicatriziale dell’innesto 1,5% (considerata una retrazione cicatriziale comune, non riferita alla casistica di seguito)

PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 31/12/2011.  Effettuate 53 uretroplastiche peniena 1° tempo sec. Asopa con prepuzio. Successi  53,  Fallimenti 0. Percentuale di successo 100%

APPROFONDISCI:

Dorsal free graft urethroplasty for urethral stricture by ventral sagittal urethrotomy approach.  (Asopa HS, Garg M, Singhal GG, Singh L, Asopa J, Nischal A.)    Urology. 2001 Nov;58(5):657-9.

Dorsal buccal mucosal graft urethroplasty for anterior urethral stricture by Asopa technique.    (Pisapati VL, Paturi S, Bethu S, Jada S, Chilumu R, Devraj R, Reddy B, Sriramoju V.) Eur Urol. 2009 Jul;56(1):201-5. Epub 2008 Jun 9.

Uretroplastica peniena 1° tempo con innesto dorsale (sec. Bracka) di mucosa buccale

TECNICA: Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Ampia asportazione di tutto il  piatto uretrale cicatriziale e sua sostituzione  con  innesto di mucosa buccale (prelievo da guancia destra o sinistra). Effettuare l’esame istologico del tessuto uretrale cicatriziale asportato. I margini dell’uretra peniena aperta vengono suturati ai margini laterali mediante sutura continua.  Si confeziona uretrostomia medio-peniena [foto Br20, Br21]. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato). Connettivina, a copertura dell’innesto, fissata con punti di sutura.

TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1,5h

TERAPIA: Chinolonici per 5 giorni.

GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene e sulla guancia dove è stato fatto il prelievo di mucosa buccale. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.

MEDICAZIONI: Le garze di connettivina legate con punti di sutura ed il catetere verranno rimossi in 8 giornata postoperatoria.  Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni. Rimosse le garze legate con punti di sutura, sarà ben visibile l’innesto, sopra il quale va  applicato  gel rigenerante. Pulire la ferita  con Soluzione Fisiologica o con  acqua. Le medicazioni vanno effettuate per circa 20-30 giorni.

QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta estesamente compromesso, è consigliabile la sua totale rimozione e sostituzione con un innesto di mucosa buccale. Successivamente, a distanza di mesi, si stabiliranno le altre tappe ricostruttive. Questo intervento permette al paziente di riprendere ad urinare da subito e senza difficoltà, ed inoltre abbiamo già preparato il piatto uretrale per la chiusura. Può essere indicata nei casi complessi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali, nonchè nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine.   Attenzione! Rimuovere interamente tutto il tessuto uretrale cicatriziale.

COMPLICANZE: sanguinamento, infezione <1%.  Retrazione cicatriziale dell’innesto 1,5% (considerata una retrazione cicatriziale comune, non riferita alla casistica di seguito)

PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 31/12/2011.  Effettuate 44 uretroplastiche peniena 1° tempo sec. Bracka con mucosa buccale. Successi  42,  Fallimenti 2. Percentuale di successo 95.5%

APPROFONDISCI:

The role of two-stage repair in modern hypospadiology.
Bracka A.  Indian J Urol. 2008 Apr;24(2):210-8.

Hypospadias surgery: when, what and by whom?  (Manzoni G, Bracka A, Palminteri E, Marrocco G.)   BJU Int. 2004 Nov;94(8):1188-95.

Initial experience with staged buccal graft (Bracka) hypospadias reoperations.  (Snodgrass W, Elmore J.) J Urol. 2004 Oct;172(4 Pt 2):1720-4; discussion 1724.

Uretroplastica peniena 1° tempo con innesto dorsale (sec. Bracka) di prepuzio

TECNICA: Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Ampia asportazione di tutto il  piatto uretrale cicatriziale e sua sostituzione  con  innesto di prepuzio (prelevato dalla superficie dorsale del pene o dalla superficie laterale del pene o tramite semicirconcisione o circoncisione). Effettuare l’esame istologico del tessuto uretrale cicatriziale asportato. I margini dell’uretra peniena aperta vengono suturati ai margini laterali con sutura continua. Si confeziona uretrostomia medio-peniena [foto Br23]. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato). Connettivina, a copertura dell’innesto, fissata con punti di sutura.

TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1,5h

TERAPIA: Chinolonici per 5 giorni.

GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.

MEDICAZIONI: Le garze di connettivina legate con punti di sutura ed il catetere verranno rimossi in 8 giornata postoperatoria.  Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni. Rimosse le garze legate con punti di sutura, sarà ben visibile l’innesto, sopra il quale va  applicato  gel  rigenerante. Pulire la ferita  con Soluzione Fisiologica o con acqua. Le medicazioni vanno effettuate per circa 20-30 giorni.

QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta estesamente compromesso, è  consigliabile la sua totale rimozione e sostituzione con  con innesto di prepuzio. Successivamente, a distanza di mesi, si stabiliranno le altre tappe ricostruttive. Questo intervento permette al paziente di riprendere ad urinare da subito e senza difficoltà, ed inoltre abbiamo già preparato il piatto uretrale per la chiusura.  Può essere indicata  nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine. Controindicata, invece, nei casi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali. Attenzione! Rimuovere interamente tutto il tessuto uretrale cicatriziale.

COMPLICANZE: sanguinamento, infezione <2%. Retrazione cicatriziale dell’innesto 1,5% (considerata una retrazione cicatriziale comune, non riferita alla casistica di seguito)

PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 31/12/2011.  Effettuate 19 uretroplastiche peniena 1° tempo sec. Bracka con prepuzio. Successi  19,  Fallimenti 0. Percentuale di successo 100%

*Attenzione la percentuale di successo al 100% non vuole significare che il prepuzio non causa fallimenti!

APPROFONDISCI:

The role of two-stage repair in modern hypospadiology.
Bracka A.
Indian J Urol. 2008 Apr;24(2):210-8.

Hypospadias surgery: when, what and by whom?
Manzoni G, Bracka A, Palminteri E, Marrocco G.
BJU Int. 2004 Nov;94(8):1188-95.

Initial experience with staged buccal graft (Bracka) hypospadias reoperations.
Snodgrass W, Elmore J.
J Urol. 2004 Oct;172(4 Pt 2):1720-4; discussion 1724.

Uretroplastica peniena 2° tempo

TECNICA : Si scolpisce il piatto uretrale precedentemente ricostruito. Asportazione dei tessuti cicatriziali del pene e dell’uretra, esito dei pregressi interventi. Ricostruzione della neouretra su catetere Nelaton 18 Fr e sua copertura con strati di dartos. Ricostruzione del meato e del glande [FOTO PC1, PC2, PC3]. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato) per 14 giorni (sempre collegato al sacchetto della raccolta urine).

TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1h

TERAPIA: Chinolonici per 5 giorni.  poi a seguire Monuril 1 bustina ogni 5 giorni, fino alla rimozione del catetere.

GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.

MEDICAZIONI: si consiglia di medicare con Betadine soluzione, ma già a 3 giorni dall’intervento chirurgico si può utilizzare acqua o soluzione fisiologica, fino alla guarigione della ferita (cioè fino a quando la ferita risulta asciutta).  Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni.

COMPLICANZE: sanguinamento, infezione <1%. Fistola uretrale 5%.

PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 31/12/2011.  Effettuate 121 uretroplastiche peniene 2° tempo. Successi  107,  Fallimenti 7. Percentuale di successo 88.5%

Uretroplastica peniena in tempo unico con innesto dorsale (sec. Asopa) di mucosa buccale

TECNICA : Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Incisione mediana del piatto uretrale cicatriziale e lateralizzazione del piatto uretrale sclerotico per tutta la lunghezza della stenosi. Asportazione parziale dei tessuti uretrali cicatriziali ed ampliamento uretrale dorsale (sec. Asopa) con  innesto di mucosa buccale (prelievo da guancia destra o sinistra). Ricostruzione delle ali del glande e del neo-meato. Tubularizzazione del neopiatto uretrale ampliato su catetere Nelaton 16Fr o 18 Fr. Spongioplastica e copertura dell’uretra con strati di dartos [foto P21, P22, P23].  Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato) per 14 giorni (sempre collegato al sacchetto della raccolta urine).

TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1,5-2h

TERAPIA: Chinolonici per 5 giorni.  poi a seguire Monuril 1 bustina ogni 5 giorni, fino alla rimozione del catetere.

GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene e sulla guancia dove è stato fatto il prelievo di mucosa buccale. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.

MEDICAZIONI: si consiglia di medicare con Betadine soluzione, ma già a 7 giorni dall’intervento chirurgico si può utilizzare acqua o soluzione fisiologica, fino alla guarigione della ferita (cioè fino a quando la ferita risulta asciutta).  Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni.

QUANDO IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta non del tutto compromesso e se la vascolarizzazione dell’uretra è buona, è possibile effettuare un intervento in tempo unico.  Può essere indicata nei casi complessi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali, nonchè nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine.  Attenzione! evitare questo intervento in caso di piatto uretrale estesamente compromesso o in presenza di deficit della vascolarizzazione dell’uretra peniena.

COMPLICANZE: sanguinamento, infezione <1%. Fistola uretrale 5%.

PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 31/12/2011.  Effettuate 60 uretroplastiche peniena in tempo unico sec. Asopa  con mucosa buccale. Successi  53,  Fallimenti 7. Percentuale di successo 88.3%

APPROFONDISCI

Dorsal free graft urethroplasty for urethral stricture by ventral sagittal urethrotomy approach.  (Asopa HS, Garg M, Singhal GG, Singh L, Asopa J, Nischal A.)    Urology. 2001 Nov;58(5):657-9.

Dorsal buccal mucosal graft urethroplasty for anterior urethral stricture by Asopa technique.    (Pisapati VL, Paturi S, Bethu S, Jada S, Chilumu R, Devraj R, Reddy B, Sriramoju V.)     Eur Urol. 2009 Jul;56(1):201-5. Epub 2008 Jun 9.

Uretroplastica peniena in tempo unico con innesto dorsale (sec. Asopa) di prepuzio

TECNICA: Apertura mediana ventrale dell’uretra, per tutta la lunghezza della stenosi. Incisione mediana del piatto uretrale cicatriziale e lateralizzazione del piatto uretrale sclerotico per tutta la lunghezza della stenosi. Asportazione parziale dei tessuti uretrali cicatriziali ed ampliamento uretrale  dorsale (sec. Asopa) con  innesto di prepuzio (prelevato dalla superficie dorsale del pene o dalla superficie laterale del pene o tramite semicirconcisione o circoncisione).Ricostruzione delle ali del glande e del neo-meato.  Tubularizzazione del neopiatto uretrale ampliato su catetere Nelaton 16Fr o 18 Fr. Spongioplastica e copertura dell’uretra con strati di dartos [foto Prep 5, Prep 6, Prep 7]. Si consiglia Catetere Foley 14 Fr (siliconato e scanalato) per 14 giorni (sempre collegato al sacchetto della raccolta urine).

TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 1,5-2h

TERAPIA: Chinolonici per 5 giorni.  poi a seguire Monuril 1 bustina ogni 5 giorni, fino alla rimozione del catetere.

GESTIONE PAZIENTE: il paziente si può alzare in 1 giornata postoperatoria. Ghiaccio sul pene. Dimissioni in 2° giornata postoperatoria.

MEDICAZIONI: si consiglia di medicare con Betadine soluzione, ma già a 7 giorni dall’intervento chirurgico si può utilizzare acqua o soluzione fisiologica, fino alla guarigione della ferita (cioè fino a quando la ferita risulta asciutta).  Ghiaccio sul pene per 3-4 giorni.

QUANDO  IMPIEGARE QUESTO TIPO DI URETROPLASTICA: quando si apre l’uretra, se il piatto uretrale risulta non del tutto compromesso e se la vascolarizzazione dell’uretra è buona, è possibile effettuare un intervento in tempo unico.  Può essere indicata  nei casi di ipospadia fallita (pazienti plurioperati per ipospadia) e nella ipospadia vergine. Controindicata, invece, nei casi di lichen sclerosus dell’uretra e dei genitali. Attenzione! evitare questo intervento in caso di piatto uretrale mediamente compromesso o in presenza di deficit della vascolarizzazione dell’uretra peniena

COMPLICANZE: sanguinamento, infezione <2%. Fistola uretrale 5%.

PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Dr. Palminteri aggiornata al 31/12/2011.  Effettuate 62 uretroplastiche peniena in tempo unico sec. Asopa  con prepuzio. Successi  48,  Fallimenti 14. Percentuale di successo 77.5%

APPROFONDISCI

Dorsal free graft urethroplasty for urethral stricture by ventral sagittal urethrotomy approach.  (Asopa HS, Garg M, Singhal GG, Singh L, Asopa J, Nischal A.)   Urology. 2001 Nov;58(5):657-9.

Dorsal buccal mucosal graft urethroplasty for anterior urethral stricture by Asopa technique.    (Pisapati VL, Paturi S, Bethu S, Jada S, Chilumu R, Devraj R, Reddy B, Sriramoju V.)    Eur Urol. 2009 Jul;56(1):201-5. Epub 2008 Jun 9.

Algoritmo per il trattamento della stenosi uretrale peniena :

• Stenosi non obliterativa con piatto uretrale utilizzabile :uretroplastica in tempo unico di ampliamento dorsale (con innesti)

• Stenosi obliterativa con piatto uretrale inutilizzabile: uretroplastica stadiata (con o senza innesti dorsali)

La scelta della tecnica chirurgica ricostruttiva si basa sull’etiologia della stenosi e sulle condizioni del piatto uretrale e dei tessuti penieni. In presenza di un pene normale con cute, dartos e piatto uretrale validi ai fini di una ricostruzione (ad es. stenosi ischemiche) si preferisce effettuare uretroplastiche in tempo unico. Al contrario, in presenza di un pene anomalo con cute, dartos e, soprattutto, piatto uretrale inutilizzabili ai fini ricostruttivi (ad es. stenosi da lichen sclerosus o dopo chirurgia ipospadica), è consigliabile ricorrere alla chirurgia stadiata di salvataggio.

Le tecniche in tempo unico consistono nell’ampliamento dell’uretra con una “toppa” di tessuto di sostituzione. L’ampliamento uretrale ventrale, tramite lembi peduncolati cutanei penieni, ha lasciato progressivamente il posto all’impiego degli innesti che sono facili da prelevare e con poche complicanze. L’uso dei lembi, invece prevede un training più lungo ed un maggiore rischio di complicanze urinarie, sessuali ed estetiche dovute alla crescita di peli nella neouretra, diverticoli uretrali, fistole, necrosi cutanee, cicatrici retraenti, corda e rotazione peniena. L’ampliamento uretrale dorsale, tramite innesti di mucosa buccale o cute prepuziale è il più diffuso ed utilizzato. Diversamente dal tratto bulbare, nell’uretra peniena gli innesti non vengono impiegati ventralmente in quanto riceverebbero scarso supporto dall’esile parete spongiosa.

La dissezione chirurgica, evitando di interferire con il supporto neurovascolare, dovrà rispettare lo stato del pene e non mettere a rischio la funzione sessuale.

Le tecniche di sostituzione uretrale circonferenziale con “neo-tubuli” di tessuti sostitutivi che tendono al collassamento sono cadute in disuso, poiché non supportati dalla parete uretrale originaria. In presenza della necessità di sostituire circonferenzialmente interi tratti dell’uretra è consigliabile ricorrere alla chirurgia stadiata.

La resezione e anastomosi termino-terminale è una procedura controindicata nel segmento penieno perché la scarsa possibilità di mobilizzazione dei monconi uretrali determina un alto rischio di recidiva ischemica della stenosi ed una corda uretrale che potrebbe ostacolare l’erezione .

Le tecniche stadiate consistono nella marsupializzazione dell’uretra alla cute circostante e nella successiva ritubularizzazione senza (tecnica sec. Johanson) o con l’ausilio di innesti. In presenza di un’uretra totalmente inutilizzabile, può essere giustificata la sua completa rimozione e sostituzione con un innesto che ricrea ex-novo un neo-piatto uretrale (tecnica sec. Bracka); nella tappa chirurgica finale, il neo-piatto uretrale verrà ritubularizzato consentendo una soddisfacente ricostruzione del meato e del glande nei casi che coinvolgono il segmento uretrale più distale.

Come detto in precedenza, la chirurgia stadiata trova una particolare applicazione nelle stenosi da lichen sclerosus o dopo chirurgia ipospadica in cui il canale risulta spesso completamente obliterato e fibrotico,  mentre la cute ed il dartos sono scarsi e coinvolti dalla sclerosi lichenoide o dalle cicatrici dei pregressi interventi.

Dilatazioni per stenosi dell’uretra peniena: è d’obbligo, al giorno d’oggi, abbandonare questa procedura che causa solo un peggioramento delle condizioni dell’uretra, lacerando il tessuto uretrale e determinando, nel tempo, un aumento della lunghezza della stenosi stessa. Le dilatazioni causano, inoltre, aumento delle infiammazioni ed infezioni urinarie. Le dilatazioni hanno dimostrato percentuale di successo della risoluzione della stenosi pari a 0%.

Uretrotomia endoscopica per stenosi dell’uretra peniena : non ci sono indicazioni per l’uretrotomia nella stenosi (corta o lunga) dell’uretra peniena –> la percentuale di successo dell’uretrotomia per la stenosi dell’uretra peniena è 0%.

Posizionamento di stent uretrale  per stenosi dell’uretra peniena:  è d’obbligo, al giorno d’oggi, abbandonare questa procedura, che causa nel tempo (mesi o pochi anni) la distruzione completa del tessuto uretrale, trasformandolo in tessuto cicatriziale e determinando un aumento della stenosi. La rimozione dello stent risulta molto complessa e molte volte è necessario asportare l’uretra con lo stent in toto.

Chirurgia a cielo aperto per stenosi dell’uretra peniena: l’uretroplastica è la soluzione per la stenosi dell’uretra peniena: le varie tecniche chirurgiche hanno una percentuale di successo che varia da 98% a 75%.

ESPERIENZA NEL CENTRO DI CHIRURGIA URETRALE-GENITALE

37 pazienti sottoposti a chirurgia ricostruttiva per tumore del pene (aggiornato al 30 aprile 2012)

L’intervento di eradicazione del tumore del pene con contenporanea ricostruzione del pene, risulta un intervento sicuro, e che preserva la funzione sessuale e l’aspetto estetico del pene.

La percentuale di successo sui nostri pazienti è risultata 100%

Nessuna recidiva a 5 anni.

Lineeguida del tumore del pene (scarica allegato)

Pubblicazioni:

• Aesthetic neo-glans reconstruction after penis-sparing surgery for benign, premalignant or malignant penile lesions – Arab Journal of Urology Volume 9, Issue 2, June 2011, Pages 115–120
  
• Penile cosmetic preservation in the management of the invasive penile cancer)

STATO DELL’ARTE DEL TUMORE DEL PENE

Definizione del cancro del pene

Il cancro del pene rappresenta un tipo di carcinoma a cellule squamose (SCC) relativamente raro. Di solito ha origine nel prepuzio interno e nel glande. La fimosi, una scarsa igiene ed il fumo costituiscono i fattori di rischio maggiori nello sviluppo del cancro del pene. Vari tipi di papilloma virus (HPV) sono responsabili della trasmissione sessuale delle verruche genitali, del condiloma acuminato  e del cancro a cellule squamose.

Una conoscenza approfondita della storia naturale della malattia, una diagnosi precoce, la collaborazione di vari gruppi di ricerca e la centralizzazione dei pazienti in centri di eccellenza ha contribuito ad un aumento delle percentuale di guarigione del cancro del pene dal 50% negli anni ’90 al 80% negli ultimi anni.

Epidemiologia

Nell’Europa e negli Stati Uniti il cancro del pene ha un’incidenza di meno di 1:100 000 maschi. In contrasto, nel mondo non-occidentale l’incidenza del cancro del pene è molto più alta è può rappresentare fino al 20-30% delle malattie maligne negli uomini. Le abitudini sociali-culturali,  le pratiche igieniche e religiose costituiscono ulteriori fattori di rischio significativo. Il carcinoma del pene è raro nelle comunità che praticano la circoncisione nei neonati ed in età pre-puberale, mentre la circoncisione in età matura non protegge contro il cancro del pene.

Fattori di rischio e prevenzione

I fattori di rischio maggiormente responsabili del cancro del pene includono:

• fimosi
• condizioni croniche infiammatorie come  balanopostite, lichen sclerosus ed atroficus (balanitis xerotica obliterans)
• trattamento con sporalene e fotochemioterapia con raggi ultravioletti A
• la storia sessuale (partner multipli ed un’età precoce del primo rapporto sessuale) e una storia di condilomi, sono state associate con un rischio da 3 a 5 volte maggiore di  ammalarsi di cancro del pene
• in più, il fumo rappresenta un’ulteriore fattore di rischio da non sottovalutare.

Classificazione TNM clinica e patologica del cancro del pene (2009)

Classificazione clinica

T-Tumore primario

TX   Tumore primitivo non valutabile

T0    Nessun segno di tumore primitivo

Tis    Carcinoma in situ

Ta     Carcinoma verrucoso non invasivo

T1     Il tumore invade il tessuto connettivo sottoepiteliale

T1a- Il tumore invade il tessuto connettivo sottoepiteliale senza invasione linfovascolare e non è scarsamente differenziato o indifferenziato  (T1G1-2)

T1b- Il tumore invade il tessuto connettivo sottoepiteliale senza/con invasione linfovascolare o è scarsamente differenziato o indifferenziato  (T1G3-4)

T2    Il tumore invade il corpo spongioso/corpo cavernoso

T3    Il tumore invade l’uretra

T4    Il tumore invade le altre strutture adiacenti

N- Linfonodi regionali

NX   I linfonodi regionali non sono valutabili

N0    Nessun linfonodo inguinale  è palpabile o visibilmente aumentato

N1    Linfonodo inguinale unilaterale mobile palpabile

N2    Linfonodi inguinali multipli o bilaterali mobili palpabili

N3    Massa nodale inguinale fissa o linfoadenopatia pelvica, unilaterale o bilaterale

M- Metastasi a distanza

M1    Assenza di metastasi a distanza

M2    Presenza di metastasi a distanza

Classificazione patologica

Le categorie pT corrispondono alle categorie T. Le categorie pN sono basate sulla biopsia e sull’asportazione chirurgica.

pN- Linfonodi regionali

pNX     Linfonodi regionali non valutabili

pnN0   Assenza di metastasi nei linfonodi regionali

pN1     Metastasi in un singolo linfonodo inguinale

pN2     Metastasi in linfonodi inguinali multipli o bilaterali

pN3     Metastasi in linfonodo/linfonodi inguinali pelvici, unilaterale o bilaterale o estensione

extranodale della metastasi dei linfonodi regionali

pM- Metastasi a distanza

pM0     Assenza di metastasi a distanza

pM1     Presenza di metastasi a distanza

G – Classificazione istopatologica

GX          Grado di differenziazione non valutabile

G1           Bene differenziato

G2           Moderatamente differenziato

G3-4        Scarsamente differenziato/ Indifferenziato

Patologia

Il carcinoma a cellule squamose/SCC è responsabile per il 95% dei casi di affezioni maligne del pene. Il melanoma maligno ed il carcinoma a cellule basali sono molto meno comuni. Quanto spesso il carcinoma a cellule squamose/SCC sia preceduto da lesioni premaligne è tuttora sconosciuto.

Lesioni premaligne:

Lesioni sporadicamente associate con il SCC

• Corno sottocutaneo del pene
• Papulosi bowenoide del pene
• Balanitis xerotica obliterans (lichen sclerosus ed atroficus)

Lesioni ad alto rischio di sviluppo  di SCC (fino ad un terzo si trasforma in SCC invasivo)

• Neoplasia intraepiteliale del pene (carcinoma in situ): eritroplasia di Queyrat e la malattia di Bowen

SCC del pene

Tipi di SCC

Classico

Basaloide

Verrucoso e le sue varietà:

• carcinoma condilomatoso
• carcinoma verrucoso
• carcinoma papillare
• carcinoma verrucoso ibrido
• carcinoma misti (carcinoma verrucoso basaloide e carcinoma adenobasaloide)

Sarcomatoide

Adenosquamoso

Modelli di crescita del SCC

Diffusione superficiale

Crescita nodulare o in fase verticale

Verrucoso

Diagnosi e determinazione dello stadio della malattia

Il tumore primitivo ed i linfonodi regionali necessitano di un accurato esame per la determinazione dello stadio della malattia prima che la più efficiente linea di trattamento venga adottata.

L’esame fisico del paziente con cancro del pene include:

• diametro della lesione del pene o delle aree sospette;
• localizzazione della lesione sul pene;
• numero di lesioni;
• morfologia della lesione: papillare, nodulare, ulcerosa o piatta;
• rapporto della lesione con le altre strutture (es. sottomucosa, tunica albuginea, ed uretra);
• corpo spongioso e corpo cavernoso;
• colore e margini della lesione;
• lunghezza del pene.

Linee guida per la diagnosi e la determinazione dello stadio del cancro del pene

Tumore primitivo    

Esame fisico, registrando le caratteristiche morfologiche e fisiche della lesione

Diagnosi citologica e/o istologica.

Linfonodi inguinali  

Esame fisico delle due regioni inguinali, registrando le caratteristiche morfologiche e fisiche dei nodi

• Se i nodi non sono palpabili,  è indicata la DSNB; se la DSNB non è disponibile, può essere sostituita da una FNAC/fattori di rischio
• Se i nodi sono palpabili, FNAC per la diagnosi citologica. 

Metastasi regionali (nodi inguinali e pelvici)        

Nei pazienti con metastasi nodali inguinali è indicata la CT/scansione PET-CT

Metastasi distante (diffuse all’infuori della regione dei nodi inguinali e pelvici )       

La scansione PET/CT permette l’identificazione delle metastasi distanti

Se la PET/CT non è disponibile, sono consigliabili la CT dell’addome ed una radiografia del torace, e nei pazienti sintomatici M1 è consigliabile anche una scansione ossea.

*[CT= tomografia computerizzata; DSNB= biopsia dinamica dei linfonodi sentinella; FNAC= aspirazione citologica con ago fine]

Strategie di trattamento per il cancro del pene

BIBLIOGRAFIA

Guidelines on penile cancer. European Association of Urology 2012.  Pizzocaro G, Algaba F, Solsona E, Tana S, Van Der Poel H, Watkin N, Horenblas S.

Etiology of squamous cell carcinoma of the penis. Scand J Urol Nephrol Suppl 2000;(205):189-93.  Dillner J, von Krogh G, Horenblas S, et al.

TNM Classification of Malignant Tumours. UICC International Union Against Cancer 7th edition, Willy-Blackwell, 2009 Dec; 239-42. Sobin LH, Gospodariwics M, Wittekind C (eds).

Resurfacing and reconstruction of the glans penis.  Palminteri E, Berdondini E, Lazzari M, et al.  Eur Urol 2007 Sep;52(3):893-8.

Analisi delle cause di stenosi uretrale su 1439 pazienti operati  nel nostro Centro di Riferimento dal 2000 al 2010.

La valutazione pre-operatoria è stata effettuata mediante:  storia clinica dettagliata della stenosi, flussimetria, cistouretrografia retrograda e minzionale e valutazione endoscopica.

Tabella 1 : Caratteristiche delle stenosi uretrali

Le stenosi sono state suddivise in base alla loro localizzazione in posteriori 112 casi (7.8 %) ed anteriori 1327 (92.2%) [foto 1]. Le stenosi anteriori sono state ulteriormente suddivise in 4 sottogruppi: 439 stenosi nell’uretra peniena (30.5%), 675 nell’uretra bulbare (46.9%), 142 stenosi nell’uretra peno-bulbare (4.9%) e 71 casi di stenosi  concomitante peniena più bulbare (9.9%) [foto 2].

Le cause principali sono risultate iatrogena in 556 (38.6%) casi, sconosciuta in 515 (35.8%), Lichen sclerosus in 193 (13.4%) e trauma in 156 (10.8 %).  Le principali cause iatrogene sono risultate: cateterizzazione 234 (16.3%), ipospadia complicata 176 (12.2%) e chirurgia transuretrale 131 (9.1%).

Tabella 1. Caratteristiche delle stenosi uretrali (*abbiamo evidenziato i  dati più significativi)

La stenosi uretrale è una patologia comune in tutte le fasce d’età.

. L’incidenza aumenta fino  all’età di 45 anni, per poi  diminuire. Le stenosi sono state raramente riscontrate sotto i 20 anni o sopra i 70.

La lunghezza media delle 1439 stenosi è risultata di 4.15 cm; le stenosi più lunghe sono quelle causate da Lichen sclerosus (media 7.45 cm), ipospadia complicata (media 4.42 cm), e cateterizzazione (media 4.40 cm).

Tabella 2: Eziologia correlata alla lunghezza media delle stenosi, all’ età media dei pazienti, ed ai precedenti trattamenti (*abbiamo evidenziato i  dati più significativi)

La lunghezza media è risultata superiore nelle stenosi trattate precedentemente (media 4.34 cm) rispetto a quelle non trattate “vergini” (media 3.64 cm).

Tabella 3.  Trattamenti precedenti correlati all’età media, alla lunghezza media delle stenosi  ed alla  sede delle stenosi  (*abbiamo evidenziato i  dati più significativi)

Conclusioni: La causa più commune delle stenosi è stata quella iatrogenica. Le riparazioni di ipospadia ed il Lichen Sclerosus rappresentano delle significative cause emergenti da non sottovalutare.  Le stenosi uretrali coinvolgono tutte le età. I trattamenti inappropriati possono causare un’ulteriore allungamento della stenosi.

Il presente studio dimostra chiaramente la necessità di chiarire l’eziopatologia delle stenosi  e di trattarle in maniera giusta, in modo da poter prevenire un’ulteriore sviluppo o peggioramento della malattia.

Le indicazioni per effettuare una URETROTOMIA ENDOSCOPICA sono:

• STENOSI DELL’URETRA BULBARE VERGINE NON OBLITERATIVA < 1cm, 

Percentuale di successo della prima uretrotomia  <60%

Percentuale di successo di una seconda uretrotomia 0%

Di seguito alcuni articoli presi dalla letteratura internazionale che riportano le indicazioni sopra descritte.

L’uretrotomia endoscopica rappresenta un trattamento frequentemente utilizzato nei casi di stenosi dell’uretra. Ciò nonostante, numerosi studi clinici hanno dimostrato che le percentuali di successo di questa procedura sono molto basse. Uno studio condotto su 76 pazienti maschi affetti da stenosi dell’uretra che avevano subìto ripetute  uretrotomie (da 1 a 5), ha evidenziato che la percentuale di probabilità che la stenosi sia definitivamente curata dopo la prima uretrotomia è stata di 8%, con un intervallo medio di tempo prima di una ricorrenza della stenosi di 7 mesi; per una seconda uretrotomia la percentuale è stata di 6% con tempo medio fino all’apparizione di una nuova stenosi di 9 mesi mentre per la terza o quarta e quinta uretrotomia eseguite sullo stesso paziente le percentuali di probabilità sono state, rispettivamente, di 9% con tempo medio prima della formazione di una nuova stenosi di 3 mesi, 0%  e tempo medio 20 mesi, e 0% con tempo medio di 8 mesi. Di conseguenza, in base anche a questi dati statistici, risulta innegabile il fatto che l’uretrotomia endoscopica dovrebbe essere considerata una misura temporeggiante fino al momento in cui una ricostruzione curativa definitiva può essere pianificata  [1].

L’uretrotomia endoscopica  seguita da auto-dilatazioni intermittenti rimane uno degli interventi eseguiti più comunemente anche per quanto riguarda le stenosi uretrali anteriori. Studi iniziali hanno dimostrato risultati molto buoni, con percentuali di successo che variavano tra 50-85%. Comunque, è necessario tener in considerazione il fatto che le percentuali comunicate si riferivano solo ai risultati a breve termine. Studi più recenti, incentrati su dei follow-up più lunghi, hanno smentito i risultati precedenti, dimostrando che le percentuali a lungo termine subiscono una diminuzione considerevole, con numeri che variano tra 6% e 28%. In questo senso, la lunghezza della stenosi ed il grado di fibrosi, si sono dimostrati indicativi per la riuscita dell’ intervento. Le uretrotomie ripetute non hanno apportato nessun miglioramento dei risultati. La conclusione è che l’uretrotomia endoscopica può essere considerata un trattamento di elezione solo nelle stenosi dell’uretra inferiori ad 1 cm, con una spongiofibrosi minima. In più, c’è da aggiungere che le auto-dilatazioni intermittenti eseguite per più di un’anno, con cadenza settimanale o bisettimanale possono rimandare la ricomparsa di una nuova stenosi [2].

Riguardo ai risultati a lungo termine (follow-up medio di 98 mesi) dell’uretrotomia endoscopica nelle stenosi uretrali anteriori, uno studio condotto tra 1975 e 1990 in cui sono stati arruolati 224 pazienti ha evidenziato che la percentuale di ricorrenza della stenosi è stata complessivamente di 68%, con percentuali individuali di 58% per le stenosi bulbari, 84% per quelle peniene e 89% per le stenosi penieno-bulbari. Inoltre, le uretrotomie ripetute non hanno migliorato la percentuale di successo. Le caratteristiche prognostiche delle stenosi uretrali bulbare associate a dei risultati soddisfacenti hanno incluso la natura individuale o primaria della stenosi, una lunghezza inferiore ai 10 mm. ed un calibro più largo di  15Fr. Le infezioni preoperatorie e l’etiologia delle stenosi non hanno influenzato in nessuna maniera i risultati. La conclusione logica dello studio menzionato è che le uretrotomie multiple conferiscono solo un miglioramento temporaneo e da questo punto di vista possono essere paragonate alle dilatazioni ripetute. Di conseguenza, nelle stenosi peniene e dopo il mancato successo di un’uretrotomia iniziale si riscontra chiaramente la necessità di trattamenti alternativi [3].

Particolare attenzione va risevata ai bambini e agli adolescenti affetti da stenosi dell’uretra. I studi condotti rilevano che l’uretrotomia endoscopica rappresenta una prima linea terapeutica sicura solo per le stenosi inferiori ad 1 cm, indipendentemente dall’etiologia o dal sito. In questo senso, le procedure endoscopiche andrebbero riservate ai pazienti affetti da stenosi bulbari minori di 1cm e con una minima spongiofibrosi.  Per i pazienti che hanno manifestato già una ricorrenza della stenosi, affetti da stenosi più lunghe di 1 cm,  o nei quali il quoziente di rischio di ricorrenza della stenosi dopo un’uretrotomia endoscopica è alto, l’uretroplastica rimane il trattamento di elezione, che offre degli eccellenti risultati a lungo termine con una minima morbidità [4, 5].

[1] Santucci R, Eisenberg L. Urethrotomy has a much lower success rate than previously reported. JUrol. 2010; 183:1859-62.

[2] Dubey D. The current role of direct vision internal urethrotomy and self-catheterization for anterior urethral strictures. Indian J Urol. 2011; 27:392-6.

[3] PansadoroV, Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: long-term followup. J Urol. 1996; 156:73-5.

[4] Hafez AT, El-Assmy A, Dawaba MS, Sarhan O, Bazeed M. Long-term outcome of visual internal urethrotomy for the management of pediatric urethral strictures. J Urol. 2005; 173:595-7.

[5] Rourke KF, McCammon KA, Sumfest JM, Jordan GH, Kaplan GW. Open reconstruction of pediatric and adolescent urethral strictures: long-term followup. J Urol. 2003; 169:1818-21.

Non ci sono indicazioni al posizionamento di stent uretrale per la stenosi dell’uretra.

Lo stent uretrale causa nel tempo un peggioramento delle condizioni locali dell’organo, aumentando e generando spongiofibrosi.

La qualità di vita del paziente risulta fortmente compromessa dai sintomi che compaiono dopo alcuni mesi dal posizionamento dello stent (dolore nell’area dello stent, fastidio durante i rapporti sessuali,  disfunzione erettile, formazione di calcoli, infezioni ricorrenti del tratto urinario, disuria, sgocciolamento postminzionale,  incontinenza).

Spesso non è possibile rimuovere chirurgicamente le maglie metalliche dello stent, per cui il chirurgo ricostruttivo è costretto ad asportare il toto il segmento di uretra con lo stent incarcerato.

 

Guarda il video PE4

Il concetto di mantenimento della pervietà di un lume vascolare, attraverso un’endoprotesi, risale al 1969.

In ambito urologico l’utilizzo di uno stent è stato sperimentato per la prima volta da Milroy, nel 1988, mediante un primo tentativo fatto utilizzando uno stent temporaneo.

Dal 1990 ad oggi, lo stent permanente Urolume è stato considerato l’endoprotesi adatta nei casi di stenosi dell’uretra. Urolume è uno stent biocompatibile, costituito da una super-lega e intrecciato in una rete metallica tubolare [1].

Dopo l’entusiasmo iniziale che riguardava le indicazioni sempre più ampie per varie tipologie di stenosi, è stato dimostrato che l’utilizzo degli stent è destinato al fallimento nelle stenosi posteriori causate da traumi pelvici o dalla chirurgia della prostata [1, 2]. Controindicato nei casi di stenosi peniena;  nell’uretra bulbare la reale effiacia non è stata dimostrata.

Per quanto riguarda i risultati a breve termine (meno di 18 mesi) dell’ Urolume, la percentuale di successo è stata stabilita intorno al 86-100% mentre quella a medio termine (24-36 mesi) subisce già delle riduzioni, essendo di 42-90%. I risultati a lungo termine (più di 10 anni) dimostrano chiaramente un ulteriore ribasso con una percentuale di successo di solo 13-45% [1]. In conclusione, questi risultati sono deludenti rispetto all’eccellente percentuale di successo a lungo termine dell’uretroplastica, una percentuale >90%.

Per quanto riguarda gli studi che si concentrano sull’utilizzo degli stent, c’è da dire che i risultati sono incentrati unicamente sulla pervietà del lume, sottovalutando, però, effetti secondari come il dolore nell’area dello stent, i fastidi sessuali, la disfunzioei erettiei, la formazione di calcoli,  le infezioni ricorrenti del tratto urinario, la disuria, l’incrostazione dello stent, lo sgocciolamento postminzionale, e l’incontinenza;  tutti sintomi che danneggiano in maniera importante la qualità di vita del paziente.

I principali problemi collegati all’utilizzo degli stent riguardano una sovraccrescita iperplastica con stenosi intraluminale o lo sviluppo di una nuova stenosi all’estremità distale o prossimale della protesi. Anche se questi problemi possono essere trattati attraverso delle uretrotomie ripetute e dilatazioni, la percentuale di fallimento rimane comunque alta.

Inoltre, la rimozione endoscopica dello stent risulta spesso impossibile, necessitando in ultima istanza di interventi chirurgici molto complessi; in alcuni casi è possibile rimuovere lo stent  estraendo uno ad uno i fili di metallo, ma spesso l’unica soluzione possibile rimane la rimozione in blocco dell’uretra fibrosa insieme allo stent incarcerato.

Parlando di scelte chirurgiche e dei principi moderni applicabili nel trattamento delle stenosi, non si deve dimenticare che alla base della chirurgia ricostruttiva dell’uretra c’è la preservazione dell’organo, mediante l’aumento dei tessuti uretrali oppure mediante la rimozione dell’uretra cicatriziale e l’ anastomosi. L’utilizzo degli stent non rispetta nessuno di questi due concetti, visto che la spongiofibrosi pre-esistente non viene asportata e lo stent danneggia ulteriormente i tessuti, provocando l’espansione della fibrosi ed il peggioramento delle condizioni locali dell’organo [4].

Anche se lo stent rappresenta il sogno di risolvere le stenosi dell’uretra attraverso un metodo facile e minimamente invasivo, sfortunatamente non si è dimostrato un’alternativa esente di rischi. Di conseguenza, gli urologi che posizionano uno stent permanente devono considerare il rischio, non basso,  di danneggiare l’organo e di conseguenza la qualità di vita del paziente [3].

ESPERIENZA nel nostro Centro di Chirurgia dell’Uretra

Totale pazienti sottoposti ad uretroplastica con rimozione di stent uretrale: 15

Tutti i pazienti con stent uretrale presentavano stenosi dell’uretra nello stent, adiacente allo stent.

Sintomi dei pazienti con stent uretrale e stenosi uretrale: bruciore ad urinare, infezioni ripetute delle vie urinarie con febbre alta (>38°C), difficoltà ad urinare, difficoltà a svuotare completamente la vescica, dolore nella sede dello stent. incontinenza, disfunzione erettile.

[1] Shah D, Paul EM, Badlani GH. 11-year outcome analysis of endourethral prosthesis for the treatment of recurrent bulbar urethral stricture. J Urol 2003; 170:1255-8

[2] Wilson TS, Lemack GE, Dmochowski RR. Urolume stents: lesson learned. J Urol 2002; 167:2477-80.

[3] Palminteri E, Gacci M, Berdondini E, Poluzzi M, Franco G, Gentile V. Management of urethral stent failure for recurrent anterior uretra strictures. Eur Urol 2010; 57: 615-21.

[4] Palminteri E. Stents and urethral strictures: a lesson learned?  Eur Urol 2008; 54: 498-500.

LICHEN SCLEROSUS nell’uomo

E’ una patologia cronica sclerosante della cute.

Epidemiologia: più frequente nelle donne rispetto agli uomini.

Cause: sconosciuta ma probabilmente multifattoriale, diverse ipotesi sono state valutate:

• origine automimmunitaria:  correlata con altre patologie come diabete, tiroiditi, vitiligine
• origine infettiva associata ad alcuni batteri (Borrellia) e/o virus (HPV, HCV)
• origine ormonale: correlata a  bassi livelli di estrogeni
• fattori locali: fenomeno di Koebner,  trauma locale ripetuto
• E’ stata descritta, inoltre, l’ associazione del LS con il tumore del pene

 Sintomi:

Prurito, bruciore, dolore.

La mucosa del glande e la cute del prepuzio diventano sottili e si lacerano facilmente, soprattutto  durante i rapporti sessuali, con conseguente dolore. Nei casi più gravi possono formarsi vesciche e lesioni ulcerate con sanguinamento. La cute diventa anelastica; si formano macchie bianche sul prepuzio e sul glande con difficoltà alla retrazione, fino alla fimosi. Se la patologia entra nell’uretra può causare inizialmente il restringimento del meato uretrale   e  difficoltà alla minzione.

Istologia: ipercheratosi del’epitelio

Storia naturale: la patologia è ciclica, con fasi di remissione e fasi di riacutizzazione.   La progressione della malattia con assotigliamento della cute e formazione di placche,  causa spesso la fimosi.

L’interessamento a livello perimeatale, progressivamente coinvolge la parete  dell’uretra, causando spongiofibrosi  fino al limite tra uretra anteriore (dotata di una parete propria) e uretra posteriore (non ha una parete propria, ma è delimitata dalle strutture che attraversa). Non ci sono infatti riscontri di LS nell’uretra posteriore e nella vescica.

La patologia origina dalla cute che ricopre il glande (prepuzio) e, attraverso diversi stadi di gravità, passa a coinvolgere in successione il glande, il meato uretrale e l’uretra:

Stadio 1: coinvolgimento del prepuzio [fig. H]

Prurito, bruciore e piccole spaccature fastidiose. Anello biancastro del prepuzio che tende a non retrarsi più (fimosi), ostacolando l’attività sessuale.

Stadio 2: coinvolgimento del glande [fig. L]

Aree biancastre e rossastre sul glande e indurimento della mucosa. Il prepuzio si attacca al glande e non scorre più: scompare il solco del glande.

Stadio 3: coinvolgimento del meato [fig. M]

Il meato uretrale diventa bianco e si restringe ostacolando la fuoriuscita dell’urina

Stadio 4: coinvolgimento dell’uretra [fig. N]

Le pareti dell’uretra si induriscono ed il canale si restringe (stenosi uretra) per alcuni cm ostacolando la fuoriuscita dell’urina.

Stadio 5: Displasie del glande o tumore del pene [fig. P]

I pazienti con LS nell’8 % dei casi sviluppano un tumore del pene: quindi in presenza di LS è importante fare delle biopsie e tenere sotto stretto controllo il paziente.

 Trattamento:

• dermatologico con corticosteroidi e Vit. E nei casi lievi

• Terapia fotodinamica: Il principio su cui si basa  è quello di una reazione fotodinamica in grado di distruggere selettivamente le cellule tumorali. Uno dei vantaggi della terapia fotodinamica, rispetto agli altri trattamenti, è quello della possibilità di ripetere l’applicazione senza un limite preciso, infatti  non provoca un danno nei tessuti sani circostanti la lesione.

•  Trattamento chirurgico nei casi avanzati:  circoncisione, toilette chirurgica del pene, meatoplastica, uretroplastica peniena 1° tempo con o senza innesto di mucosa buccale; perineostomia nelle cosiddette panurethral disease. Chirurgia di asportazione delle lesioni displasiche sul glande e ricostruzione del pene [fig.Q].

  Da notare che nel caso della riparazione dell’uretra o della ricostruzione del pene ci troviamo di fronte ad una chirurgia nata da poco, molto difficile e altamente specialistica.

L’esperienza nel Centro dell’Uretra di Arezzo (aggiornato al 31/12/2011):

Nella nostra casistica i pazienti affetti da lichen sclerosus rappresentano il 13% del totale

Lichen Sclerosus del prepuzio:  Effettuate 86 toilette chirurgiche del pene (Successi 96.6%, Fallimenti 3.4%)

Lichen sclerosus dell’uretra peniena:  Effettuate 207 uretroplastiche  (Successi 89.2%, Fallimenti 10.8%)

Lichen sclerosus dell’uretra peno-bulbare (panurethral disease): Effettuate 116 uretroplastiche (successi 86.7% , Fallimenti 13.3%)

APPROFONDISCI:

Lichen sclerosus: Review of the Literature and Current Reccomendations for Management  JenniferM. Pugliese et A.

Heroic measures may not always be justified in extensive urethral stricture due to lichen sclerosus  Peterson AC, Palminteri E, et Al.

Il termine Ipospadia Fallita si riferisce ai pazienti (per la maggior parte adulti) che, dopo aver subito in passato 1 o più interventi per la riparazione di ipospadia, presentano complicanze uretrali e peniene.

Fig-101	Fig-102
Fig-103	Fig-104
Fig-105	Fig-106
Fig-107	Fig-115
Fig-116	Fig-117
Fig-118

Come si fa la diagnosi

Gli esami diagnostici fondamentali sono:

Uroflussometria : il paziente urina in un contenitore collegato ad un computer. Vengono registrati i valori del flusso urinario: la riduzione della forza del flusso (flusso massimo < 14 ml/sec.) può indicare un ostacolo alla minzione.
Uretrografia : esame radiologico con mezzo di contrasto che visualizza l’uretra e la vescica. In presenza di una storia di allergia ai mezzi di contrasto il paziente deve avvisare il medico. L’esame è fastidioso e deve essere effettuato da persone particolarmente esperte e che lavorano di routine in questo campo. E’ l’esame più importante per la diagnosi di stenosi e fondamentale per pianificare l’intervento chirurgico di riparazione dell’uretra.L’esame si divide in due momenti:1.- Uretrografia retrograda : il mezzo di contrasto viene iniettato nell’uretra attraverso uno strumento particolare (una cannula collegato ad un imbuto piccolo da appoggiare delicatamente al meato uretrale : FIGURE 108, 109, 110, 111, 112). Viene visualizzata tutta l’uretra anteriore (uretra peniena e uretra bulbare).

Fig-108	Fig-109
Fig-110	Fig-111
Fig-112

 

 Fig-X4

2.- Uretrografia minzionale [Fig X 4]: la vescica viene riempita con il mezzo di contrasto introdotto nell’uretra per via retrograda. Non appena il paziente avrà la sensazione di massimo riempimento della vescica, lo strumento che inietta il mezzo di contrasto viene rimosso e vengono effettuate delle radiografie mentre il paziente urina. L’esame studia tutta l’uretra, compresa la parte posteriore (uretra prostatica), e visualizza la stenosi ed il suo grado di importanza durante la fase della minzione.
Uretroscopia: introduzione dal meato di un uretroscopio per studiare le condizioni interne delle pareti dell’uretra ed avere tutte le informazioni utili ai fini della scelta dell’intervento chirurgico. L’esame viene effettuato con estrema delicatezza e con uno strumento molto sottile per non danneggiare l’uretra. Allo scopo di una valutazione utile per il medico e priva di sofferenza per il paziente, l’esame va effettuato in anestesia.

Altri esami supplementari sono:

Fig X – 5

Ecografia dell’uretra: per ridurre il fastidio viene effettuata contemporaneamente all’uretrografia retrograda. Dà informazioni aggiuntive: esatta lunghezza dei tessuti uretrali malati coinvolti nella stenosi [ Fig X 5]. Urinocoltura: la stenosi uretrale può causare incompleto svuotamento della vescica durante la minzione con conseguente ristagno di urina, infezione e urinocoltura positiva (presenza di germi nelle urine).

Mucosa buccale

E’ attualmente il tessuto di prima scelta da impiegare nella chirurgia uretrale.
Il nostro Centro è stato il primo in Italia ed uno dei primi in Europa ad utilizzare la MB nella ricostruzione dell’uretra.
La MB ha rivoluzionato questa chirurgia perché si è rivelata un tessuto particolarmente resistente e adatto a sostituire l’uretra.
L’impiego della mucosa buccale ha sostituito l’impiego della cute del pene che non sempre è ben accettato perché richiede la circoncisione. Inoltre i pazienti già sottoposti a riparazione di ipospadia spesso presentano un carenza di tessuti cutanei penieni che rende imperativo il ricorso alla MB.
Il prelievo  (un esagono di 1.5 x 5 cm) [ Fig MB 1-2-3-4-5-6 ] viene effettuato dalla guancia interna e la ferita viene suturata: il fastidio in bocca dura solo pochi giorni, il paziente può riprendere a mangiare il giorno dopo l’intervento e i punti di sutura si riassorbono spontaneamente dopo circa 1 mese.
Abbiamo effettuato dal 1995 più di 200 prelievi di mucosa buccale: non si è verificata nessuna complicanza e tutti i pazienti dichiarano che in caso di necessità rifarebbero il prelievo di mucosa buccale. E’ sconsigliabile effettuare il prelievo dal labbro perché c’è il rischio di complicanze: difficoltà ad aprire la bocca, alterazione dell’espressione del viso.

Fig-MB1	Fig-MB2
Fig-MB3	Fig-MB4
Fig-MB5	Fig-MB6

TECNICA: Incisione perineale ad Y rovesciata : [Foto 1]

Accesso perineale all’uretra bulbo-membranosa: l’uretra bulbare è staccata dai corpi cavernosi [Foto 1a]; il tratto bulbo-membranoso è liberato dalle cicatrici post-traumatiche; la sezione delle aderenze cicatriziali e del residuo centro tendineo del perineo consente la mobilizzazione dell’uretra bulbare prossimale ed un migliore isolamento dello spazio pubo-uretrale [Foto 5].

Divaricamento mediano dei due corpi cavernosi  per facilitare l’accesso all’apice prostatico e ridurre la tensione della successiva anastomosi [Foto 6, 7]. Quando si arriva all’isolamento dell’uretra membranosa dall’apice prostatico [Foto 3] si effettua  sezione a tutto spessore dell’uretra membranosa  [Foto 10].

Per via transcistostomica il Cistoscopio Flessibile viene introdotto attraverso il collo vescicale nell’uretra prostatica; seguendo la luce del cistoscopio si incide la cicatrice dalla parte dell’accesso perineale fino a ritrovare il lume uretrale prostatico [Foto 12, 13].

Eversione della mucosa   [Foto  23].

Confezionamento dell’anastomosi bulbo-prostatica dopo resezione del tessuto cicatriziale e spatolamento dei due monconi uretrali  [Foto 16, 17]. Gel emostatico a copertura dell’anastomosi [Foto 20].

TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 3-5 h

TERAPIA:  Chinolonici per 10 giorni poi a seguire Monuril 1 bustina ogni 5 giorni, fino alla rimozione del catetere.

GESTIONE PAZIENTE: il paziente deve rimanere a letto per 3 giorni con ghiaccio sul perineo.  Dimissioni in 4° giornata postoperatoria.

MEDICAZIONI: La ferita perineale può essere pulita con acqua e sapone neutro. Tra catetere e meato escono delle secrezioni-incrostazioni che vanno pulite più volte al giorno. Si consiglia di utilizzare  acqua o soluzione fisiologica su una garza per pulire il  catetere.

URETROCISTOGRAFIA MINZIONALE: Importante effettuare l’uretrocisografia minzionale di controllo, a 30 giorni dall’intervento chirurgico [Foto Rad2, Rad6], per verificare se ci sono fistole. La percentuale di fistola uretrale insorta dopo uretroplastica posteriore, effettuate nel Centro Uretra Arezzo, è il 10%. Tutte le fistole uretrali sono state risolte mediante il posizionamento di catetere uretrale per ulteriori 10 o 15 o 20 giorni, a seconda dell’entità della fistola.

Dopo la rimozione del catetere la cistostomia viene mantenuta ancora in sede, chiusa, per altri 15 giorni. Se nei 15 giorni il paziente urina bene, verrà rimossa la cistostomia.

COMPLICANZE: sanguinamento <1%, infezione <2%.

PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Centro Uretra, aggiornata al 31/12/2011. Effettuate 91 uretroplastiche posteriori.  Fallimenti 7, Successi 84. Percentuale di successo 92.3%.

TECNICA: Incisione perineale ad Y rovesciata : [Foto 1]

Accesso perineale all’uretra bulbo-membranosa: l’uretra bulbare è staccata dai corpi cavernosi [Foto 1a]; il tratto bulbo-membranoso è liberato dalle cicatrici post-traumatiche; la sezione delle aderenze cicatriziali e del residuo centro tendineo del perineo consente la mobilizzazione dell’uretra bulbare prossimale ed un migliore isolamento dello spazio pubo-uretrale [Foto 5].

Dopo la sezione a tutto spessore dell’uretra membranosa  [Foto P3], divaricamento mediano dei due corpi cavernosi  per facilitare l’accesso all’apice prostatico e ridurre la tensione della successiva anastomosi [Foto P]. Legatura della vena dorsale profonda [Foto P13].

Pubectomia [Foto P7, P8]

Per via transcistostomica il Cistoscopio Flessibile viene introdotto attraverso il collo vescicale nell’uretra prostatica; seguendo la luce del cistoscopio si incide la cicatrice dalla parte dell’accesso perineale fino a ritrovare il lume uretrale prostatico [Foto 12, 13].

Eversione della mucosa   [Foto  23].

Foto 23

Confezionamento dell’anastomosi bulbo-prostatica dopo resezione del tessuto cicatriziale e spatolamento dei due monconi uretrali  [Foto 16, 17]. Gel emostatico a copertura dell’anastomosi [Foto 20].

TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 3-5 h

TERAPIA:  Chinolonici per 10 giorni poi a seguire Monuril 1 bustina ogni 5 giorni, fino alla rimozione del catetere.

GESTIONE PAZIENTE: il paziente deve rimanere a letto per 3 giorni con ghiaccio sul perineo.  Dimissioni in 4° giornata postoperatoria.

MEDICAZIONI: La ferita perineale può essere pulita con acqua e sapone neutro. Tra catetere e meato escono delle secrezioni-incrostazioni che vanno pulite più volte al giorno. Si consiglia di utilizzare  acqua o soluzione fisiologica su una garza per pulire il  catetere.

URETROCISTOGRAFIA MINZIONALE: Importante effettuare l’uretrocisografia minzionale di controllo, a 30 giorni dall’intervento chirurgico [Foto Rad4,  Rad10], per verificare se ci sono fistole. La percentuale di fistola uretrale insorta dopo uretroplastica posteriore, effettuate nel Centro Uretra Arezzo, è il 10%. Tutte le fistole uretrali sono state risolte mediante il posizionamento di catetere uretrale per ulteriori 10 o 15 o 20 giorni, a seconda dell’entità della fistola.

Dopo la rimozione del catetere la cistostomia viene mantenuta ancora in sede, chiusa, per altri 15 giorni. Se nei 15 giorni il paziente urina bene, verrà rimossa la cistostomia.

COMPLICANZE: sanguinamento <2%, infezione <2%.

PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Centro Uretra , aggiornata al 31/12/2011. Effettuate 91 uretroplastiche posteriori.  Fallimenti 7, Successi 84. Percentuale di successo 92.3%.

Perché la stenosi dell’uretra è una patologia rara e superspecialistica. I comuni reparti di urologia solitamente dedicano molte energie alla cura delle patologie urologiche più comuni e cercano di gestire la stenosi uretrale soprattutto tramite le dilatazioni e l’uretrotomia endoscopica. Raramente essi sono attrezzati per effettuare l’Uretroplastica. Un reparto che si definisca Centro di riferimento dovrebbe effettuare un numero elevato di uretroplastiche al mese ed avere medici e personale dedicati alla cura della stenosi uretrale e con sufficiente esperienza in questo ambito. Nel Centro di Chirurgia Ricostruttiva dell’Uretra il Dr. Palminteri e la Dr.ssa Berdondini effettuano circa 40 uretroplastiche al mese: 390 all’anno. Ad oggi hanno effettuato 4.500 uretroplastiche.

Tutto questo garantisce l’eccellenza nella gestione della stenosi uretrale: dalla diagnosi corretta alla scelta dell’intervento chirurgico più adeguato per ripristinare al meglio la funzione urinaria e sessuale

Algoritmo per il trattamento della stenosi uretrale peniena :

• Stenosi non obliterativa con piatto uretrale utilizzabile :uretroplastica in tempo unico di ampliamento dorsale (con innesti)

• Stenosi obliterativa con piatto uretrale inutilizzabile: uretroplastica stadiata (con o senza innesti dorsali)

La scelta della tecnica chirurgica ricostruttiva si basa sull’etiologia della stenosi e sulle condizioni del piatto uretrale e dei tessuti penieni. In presenza di un pene normale con cute, dartos e piatto uretrale validi ai fini di una ricostruzione (ad es. stenosi ischemiche) si preferisce effettuare uretroplastiche in tempo unico. Al contrario, in presenza di un pene anomalo con cute, dartos e, soprattutto, piatto uretrale inutilizzabili ai fini ricostruttivi (ad es. stenosi da lichen sclerosus o dopo chirurgia ipospadica), è consigliabile ricorrere alla chirurgia stadiata di salvataggio.

Le tecniche in tempo unico consistono nell’ampliamento dell’uretra con una “toppa” di tessuto di sostituzione. L’ampliamento uretrale ventrale, tramite lembi peduncolati cutanei penieni, ha lasciato progressivamente il posto all’impiego degli innesti che sono facili da prelevare e con poche complicanze. L’uso dei lembi, invece prevede un training più lungo ed un maggiore rischio di complicanze urinarie, sessuali ed estetiche dovute alla crescita di peli nella neouretra, diverticoli uretrali, fistole, necrosi cutanee, cicatrici retraenti, corda e rotazione peniena. L’ampliamento uretrale dorsale, tramite innesti di mucosa buccale o cute prepuziale è il più diffuso ed utilizzato. Diversamente dal tratto bulbare, nell’uretra peniena gli innesti non vengono impiegati ventralmente in quanto riceverebbero scarso supporto dall’esile parete spongiosa.

La dissezione chirurgica, evitando di interferire con il supporto neurovascolare, dovrà rispettare lo stato del pene e non mettere a rischio la funzione sessuale.

Le tecniche di sostituzione uretrale circonferenziale con “neo-tubuli” di tessuti sostitutivi che tendono al collassamento sono cadute in disuso, poiché non supportati dalla parete uretrale originaria. In presenza della necessità di sostituire circonferenzialmente interi tratti dell’uretra è consigliabile ricorrere alla chirurgia stadiata.

La resezione e anastomosi termino-terminale è una procedura controindicata nel segmento penieno perché la scarsa possibilità di mobilizzazione dei monconi uretrali determina un alto rischio di recidiva ischemica della stenosi ed una corda uretrale che potrebbe ostacolare l’erezione .

Le tecniche stadiate consistono nella marsupializzazione dell’uretra alla cute circostante e nella successiva ritubularizzazione senza (tecnica sec. Johanson) o con l’ausilio di innesti. In presenza di un’uretra totalmente inutilizzabile, può essere giustificata la sua completa rimozione e sostituzione con un innesto che ricrea ex-novo un neo-piatto uretrale (tecnica sec. Bracka); nella tappa chirurgica finale, il neo-piatto uretrale verrà ritubularizzato consentendo una soddisfacente ricostruzione del meato e del glande nei casi che coinvolgono il segmento uretrale più distale.

Come detto in precedenza, la chirurgia stadiata trova una particolare applicazione nelle stenosi da lichen sclerosus o dopo chirurgia ipospadica in cui il canale risulta spesso completamente obliterato e fibrotico,  mentre la cute ed il dartos sono scarsi e coinvolti dalla sclerosi lichenoide o dalle cicatrici dei pregressi interventi.

Dilatazioni per stenosi dell’uretra peniena: è d’obbligo, al giorno d’oggi, abbandonare questa procedura che causa solo un peggioramento delle condizioni dell’uretra, lacerando il tessuto uretrale e determinando, nel tempo, un aumento della lunghezza della stenosi stessa. Le dilatazioni causano, inoltre, aumento delle infiammazioni ed infezioni urinarie. Le dilatazioni hanno dimostrato percentuale di successo della risoluzione della stenosi pari a 0%.

Uretrotomia endoscopica per stenosi dell’uretra peniena : non ci sono indicazioni per l’uretrotomia nella stenosi (corta o lunga) dell’uretra peniena –> la percentuale di successo dell’uretrotomia per la stenosi dell’uretra peniena è 0%.

Posizionamento di stent uretrale  per stenosi dell’uretra peniena:  è d’obbligo, al giorno d’oggi, abbandonare questa procedura, che causa nel tempo (mesi o pochi anni) la distruzione completa del tessuto uretrale, trasformandolo in tessuto cicatriziale e determinando un aumento della stenosi. La rimozione dello stent risulta molto complessa e molte volte è necessario asportare l’uretra con lo stent in toto.

Chirurgia a cielo aperto per stenosi dell’uretra peniena: l’uretroplastica è la soluzione per la stenosi dell’uretra peniena: le varie tecniche chirurgiche hanno una percentuale di successo che varia da 98% a 75%.

ESPERIENZA NEL CENTRO DI CHIRURGIA URETRALE-GENITALE

37 pazienti sottoposti a chirurgia ricostruttiva per tumore del pene (aggiornato al 30 aprile 2012)

L’intervento di eradicazione del tumore del pene con contenporanea ricostruzione del pene, risulta un intervento sicuro, e che preserva la funzione sessuale e l’aspetto estetico del pene.

La percentuale di successo sui nostri pazienti è risultata 100%

Nessuna recidiva a 5 anni.

Lineeguida del tumore del pene (scarica allegato)

Pubblicazioni:

• Aesthetic neo-glans reconstruction after penis-sparing surgery for benign, premalignant or malignant penile lesions – Arab Journal of Urology Volume 9, Issue 2, June 2011, Pages 115–120
  
• Penile cosmetic preservation in the management of the invasive penile cancer)

STATO DELL’ARTE DEL TUMORE DEL PENE

Definizione del cancro del pene

Il cancro del pene rappresenta un tipo di carcinoma a cellule squamose (SCC) relativamente raro. Di solito ha origine nel prepuzio interno e nel glande. La fimosi, una scarsa igiene ed il fumo costituiscono i fattori di rischio maggiori nello sviluppo del cancro del pene. Vari tipi di papilloma virus (HPV) sono responsabili della trasmissione sessuale delle verruche genitali, del condiloma acuminato  e del cancro a cellule squamose.

Una conoscenza approfondita della storia naturale della malattia, una diagnosi precoce, la collaborazione di vari gruppi di ricerca e la centralizzazione dei pazienti in centri di eccellenza ha contribuito ad un aumento delle percentuale di guarigione del cancro del pene dal 50% negli anni ’90 al 80% negli ultimi anni.

Epidemiologia

Nell’Europa e negli Stati Uniti il cancro del pene ha un’incidenza di meno di 1:100 000 maschi. In contrasto, nel mondo non-occidentale l’incidenza del cancro del pene è molto più alta è può rappresentare fino al 20-30% delle malattie maligne negli uomini. Le abitudini sociali-culturali,  le pratiche igieniche e religiose costituiscono ulteriori fattori di rischio significativo. Il carcinoma del pene è raro nelle comunità che praticano la circoncisione nei neonati ed in età pre-puberale, mentre la circoncisione in età matura non protegge contro il cancro del pene.

Fattori di rischio e prevenzione

I fattori di rischio maggiormente responsabili del cancro del pene includono:

• fimosi
• condizioni croniche infiammatorie come  balanopostite, lichen sclerosus ed atroficus (balanitis xerotica obliterans)
• trattamento con sporalene e fotochemioterapia con raggi ultravioletti A
• la storia sessuale (partner multipli ed un’età precoce del primo rapporto sessuale) e una storia di condilomi, sono state associate con un rischio da 3 a 5 volte maggiore di  ammalarsi di cancro del pene
• in più, il fumo rappresenta un’ulteriore fattore di rischio da non sottovalutare.

Classificazione TNM clinica e patologica del cancro del pene (2009)

Classificazione clinica

T-Tumore primario

TX   Tumore primitivo non valutabile

T0    Nessun segno di tumore primitivo

Tis    Carcinoma in situ

Ta     Carcinoma verrucoso non invasivo

T1     Il tumore invade il tessuto connettivo sottoepiteliale

T1a- Il tumore invade il tessuto connettivo sottoepiteliale senza invasione linfovascolare e non è scarsamente differenziato o indifferenziato  (T1G1-2)

T1b- Il tumore invade il tessuto connettivo sottoepiteliale senza/con invasione linfovascolare o è scarsamente differenziato o indifferenziato  (T1G3-4)

T2    Il tumore invade il corpo spongioso/corpo cavernoso

T3    Il tumore invade l’uretra

T4    Il tumore invade le altre strutture adiacenti

N- Linfonodi regionali

NX   I linfonodi regionali non sono valutabili

N0    Nessun linfonodo inguinale  è palpabile o visibilmente aumentato

N1    Linfonodo inguinale unilaterale mobile palpabile

N2    Linfonodi inguinali multipli o bilaterali mobili palpabili

N3    Massa nodale inguinale fissa o linfoadenopatia pelvica, unilaterale o bilaterale

M- Metastasi a distanza

M1    Assenza di metastasi a distanza

M2    Presenza di metastasi a distanza

Classificazione patologica

Le categorie pT corrispondono alle categorie T. Le categorie pN sono basate sulla biopsia e sull’asportazione chirurgica.

pN- Linfonodi regionali

pNX     Linfonodi regionali non valutabili

pnN0   Assenza di metastasi nei linfonodi regionali

pN1     Metastasi in un singolo linfonodo inguinale

pN2     Metastasi in linfonodi inguinali multipli o bilaterali

pN3     Metastasi in linfonodo/linfonodi inguinali pelvici, unilaterale o bilaterale o estensione

extranodale della metastasi dei linfonodi regionali

pM- Metastasi a distanza

pM0     Assenza di metastasi a distanza

pM1     Presenza di metastasi a distanza

G – Classificazione istopatologica

GX          Grado di differenziazione non valutabile

G1           Bene differenziato

G2           Moderatamente differenziato

G3-4        Scarsamente differenziato/ Indifferenziato

Patologia

Il carcinoma a cellule squamose/SCC è responsabile per il 95% dei casi di affezioni maligne del pene. Il melanoma maligno ed il carcinoma a cellule basali sono molto meno comuni. Quanto spesso il carcinoma a cellule squamose/SCC sia preceduto da lesioni premaligne è tuttora sconosciuto.

Lesioni premaligne:

Lesioni sporadicamente associate con il SCC

• Corno sottocutaneo del pene
• Papulosi bowenoide del pene
• Balanitis xerotica obliterans (lichen sclerosus ed atroficus)

Lesioni ad alto rischio di sviluppo  di SCC (fino ad un terzo si trasforma in SCC invasivo)

• Neoplasia intraepiteliale del pene (carcinoma in situ): eritroplasia di Queyrat e la malattia di Bowen

SCC del pene

Tipi di SCC

Classico

Basaloide

Verrucoso e le sue varietà:

• carcinoma condilomatoso
• carcinoma verrucoso
• carcinoma papillare
• carcinoma verrucoso ibrido
• carcinoma misti (carcinoma verrucoso basaloide e carcinoma adenobasaloide)

Sarcomatoide

Adenosquamoso

Modelli di crescita del SCC

Diffusione superficiale

Crescita nodulare o in fase verticale

Verrucoso

Diagnosi e determinazione dello stadio della malattia

Il tumore primitivo ed i linfonodi regionali necessitano di un accurato esame per la determinazione dello stadio della malattia prima che la più efficiente linea di trattamento venga adottata.

L’esame fisico del paziente con cancro del pene include:

• diametro della lesione del pene o delle aree sospette;
• localizzazione della lesione sul pene;
• numero di lesioni;
• morfologia della lesione: papillare, nodulare, ulcerosa o piatta;
• rapporto della lesione con le altre strutture (es. sottomucosa, tunica albuginea, ed uretra);
• corpo spongioso e corpo cavernoso;
• colore e margini della lesione;
• lunghezza del pene.

Linee guida per la diagnosi e la determinazione dello stadio del cancro del pene

Tumore primitivo    

Esame fisico, registrando le caratteristiche morfologiche e fisiche della lesione

Diagnosi citologica e/o istologica.

Linfonodi inguinali  

Esame fisico delle due regioni inguinali, registrando le caratteristiche morfologiche e fisiche dei nodi

• Se i nodi non sono palpabili,  è indicata la DSNB; se la DSNB non è disponibile, può essere sostituita da una FNAC/fattori di rischio
• Se i nodi sono palpabili, FNAC per la diagnosi citologica. 

Metastasi regionali (nodi inguinali e pelvici)        

Nei pazienti con metastasi nodali inguinali è indicata la CT/scansione PET-CT

Metastasi distante (diffuse all’infuori della regione dei nodi inguinali e pelvici )       

La scansione PET/CT permette l’identificazione delle metastasi distanti

Se la PET/CT non è disponibile, sono consigliabili la CT dell’addome ed una radiografia del torace, e nei pazienti sintomatici M1 è consigliabile anche una scansione ossea.

*[CT= tomografia computerizzata; DSNB= biopsia dinamica dei linfonodi sentinella; FNAC= aspirazione citologica con ago fine]

Strategie di trattamento per il cancro del pene

BIBLIOGRAFIA

Guidelines on penile cancer. European Association of Urology 2012.  Pizzocaro G, Algaba F, Solsona E, Tana S, Van Der Poel H, Watkin N, Horenblas S.

Etiology of squamous cell carcinoma of the penis. Scand J Urol Nephrol Suppl 2000;(205):189-93.  Dillner J, von Krogh G, Horenblas S, et al.

TNM Classification of Malignant Tumours. UICC International Union Against Cancer 7th edition, Willy-Blackwell, 2009 Dec; 239-42. Sobin LH, Gospodariwics M, Wittekind C (eds).

Resurfacing and reconstruction of the glans penis.  Palminteri E, Berdondini E, Lazzari M, et al.  Eur Urol 2007 Sep;52(3):893-8.

Analisi delle cause di stenosi uretrale su 1439 pazienti operati  nel nostro Centro di Riferimento dal 2000 al 2010.

La valutazione pre-operatoria è stata effettuata mediante:  storia clinica dettagliata della stenosi, flussimetria, cistouretrografia retrograda e minzionale e valutazione endoscopica.

Tabella 1 : Caratteristiche delle stenosi uretrali

Le stenosi sono state suddivise in base alla loro localizzazione in posteriori 112 casi (7.8 %) ed anteriori 1327 (92.2%) [foto 1]. Le stenosi anteriori sono state ulteriormente suddivise in 4 sottogruppi: 439 stenosi nell’uretra peniena (30.5%), 675 nell’uretra bulbare (46.9%), 142 stenosi nell’uretra peno-bulbare (4.9%) e 71 casi di stenosi  concomitante peniena più bulbare (9.9%) [foto 2].

Le cause principali sono risultate iatrogena in 556 (38.6%) casi, sconosciuta in 515 (35.8%), Lichen sclerosus in 193 (13.4%) e trauma in 156 (10.8 %).  Le principali cause iatrogene sono risultate: cateterizzazione 234 (16.3%), ipospadia complicata 176 (12.2%) e chirurgia transuretrale 131 (9.1%).

Tabella 1. Caratteristiche delle stenosi uretrali (*abbiamo evidenziato i  dati più significativi)

La stenosi uretrale è una patologia comune in tutte le fasce d’età.

. L’incidenza aumenta fino  all’età di 45 anni, per poi  diminuire. Le stenosi sono state raramente riscontrate sotto i 20 anni o sopra i 70.

La lunghezza media delle 1439 stenosi è risultata di 4.15 cm; le stenosi più lunghe sono quelle causate da Lichen sclerosus (media 7.45 cm), ipospadia complicata (media 4.42 cm), e cateterizzazione (media 4.40 cm).

Tabella 2: Eziologia correlata alla lunghezza media delle stenosi, all’ età media dei pazienti, ed ai precedenti trattamenti (*abbiamo evidenziato i  dati più significativi)

La lunghezza media è risultata superiore nelle stenosi trattate precedentemente (media 4.34 cm) rispetto a quelle non trattate “vergini” (media 3.64 cm).

Tabella 3.  Trattamenti precedenti correlati all’età media, alla lunghezza media delle stenosi  ed alla  sede delle stenosi  (*abbiamo evidenziato i  dati più significativi)

Conclusioni: La causa più commune delle stenosi è stata quella iatrogenica. Le riparazioni di ipospadia ed il Lichen Sclerosus rappresentano delle significative cause emergenti da non sottovalutare.  Le stenosi uretrali coinvolgono tutte le età. I trattamenti inappropriati possono causare un’ulteriore allungamento della stenosi.

Il presente studio dimostra chiaramente la necessità di chiarire l’eziopatologia delle stenosi  e di trattarle in maniera giusta, in modo da poter prevenire un’ulteriore sviluppo o peggioramento della malattia.

Le indicazioni per effettuare una URETROTOMIA ENDOSCOPICA sono:

• STENOSI DELL’URETRA BULBARE VERGINE NON OBLITERATIVA < 1cm, 

Percentuale di successo della prima uretrotomia  <60%

Percentuale di successo di una seconda uretrotomia 0%

Di seguito alcuni articoli presi dalla letteratura internazionale che riportano le indicazioni sopra descritte.

L’uretrotomia endoscopica rappresenta un trattamento frequentemente utilizzato nei casi di stenosi dell’uretra. Ciò nonostante, numerosi studi clinici hanno dimostrato che le percentuali di successo di questa procedura sono molto basse. Uno studio condotto su 76 pazienti maschi affetti da stenosi dell’uretra che avevano subìto ripetute  uretrotomie (da 1 a 5), ha evidenziato che la percentuale di probabilità che la stenosi sia definitivamente curata dopo la prima uretrotomia è stata di 8%, con un intervallo medio di tempo prima di una ricorrenza della stenosi di 7 mesi; per una seconda uretrotomia la percentuale è stata di 6% con tempo medio fino all’apparizione di una nuova stenosi di 9 mesi mentre per la terza o quarta e quinta uretrotomia eseguite sullo stesso paziente le percentuali di probabilità sono state, rispettivamente, di 9% con tempo medio prima della formazione di una nuova stenosi di 3 mesi, 0%  e tempo medio 20 mesi, e 0% con tempo medio di 8 mesi. Di conseguenza, in base anche a questi dati statistici, risulta innegabile il fatto che l’uretrotomia endoscopica dovrebbe essere considerata una misura temporeggiante fino al momento in cui una ricostruzione curativa definitiva può essere pianificata  [1].

L’uretrotomia endoscopica  seguita da auto-dilatazioni intermittenti rimane uno degli interventi eseguiti più comunemente anche per quanto riguarda le stenosi uretrali anteriori. Studi iniziali hanno dimostrato risultati molto buoni, con percentuali di successo che variavano tra 50-85%. Comunque, è necessario tener in considerazione il fatto che le percentuali comunicate si riferivano solo ai risultati a breve termine. Studi più recenti, incentrati su dei follow-up più lunghi, hanno smentito i risultati precedenti, dimostrando che le percentuali a lungo termine subiscono una diminuzione considerevole, con numeri che variano tra 6% e 28%. In questo senso, la lunghezza della stenosi ed il grado di fibrosi, si sono dimostrati indicativi per la riuscita dell’ intervento. Le uretrotomie ripetute non hanno apportato nessun miglioramento dei risultati. La conclusione è che l’uretrotomia endoscopica può essere considerata un trattamento di elezione solo nelle stenosi dell’uretra inferiori ad 1 cm, con una spongiofibrosi minima. In più, c’è da aggiungere che le auto-dilatazioni intermittenti eseguite per più di un’anno, con cadenza settimanale o bisettimanale possono rimandare la ricomparsa di una nuova stenosi [2].

Riguardo ai risultati a lungo termine (follow-up medio di 98 mesi) dell’uretrotomia endoscopica nelle stenosi uretrali anteriori, uno studio condotto tra 1975 e 1990 in cui sono stati arruolati 224 pazienti ha evidenziato che la percentuale di ricorrenza della stenosi è stata complessivamente di 68%, con percentuali individuali di 58% per le stenosi bulbari, 84% per quelle peniene e 89% per le stenosi penieno-bulbari. Inoltre, le uretrotomie ripetute non hanno migliorato la percentuale di successo. Le caratteristiche prognostiche delle stenosi uretrali bulbare associate a dei risultati soddisfacenti hanno incluso la natura individuale o primaria della stenosi, una lunghezza inferiore ai 10 mm. ed un calibro più largo di  15Fr. Le infezioni preoperatorie e l’etiologia delle stenosi non hanno influenzato in nessuna maniera i risultati. La conclusione logica dello studio menzionato è che le uretrotomie multiple conferiscono solo un miglioramento temporaneo e da questo punto di vista possono essere paragonate alle dilatazioni ripetute. Di conseguenza, nelle stenosi peniene e dopo il mancato successo di un’uretrotomia iniziale si riscontra chiaramente la necessità di trattamenti alternativi [3].

Particolare attenzione va risevata ai bambini e agli adolescenti affetti da stenosi dell’uretra. I studi condotti rilevano che l’uretrotomia endoscopica rappresenta una prima linea terapeutica sicura solo per le stenosi inferiori ad 1 cm, indipendentemente dall’etiologia o dal sito. In questo senso, le procedure endoscopiche andrebbero riservate ai pazienti affetti da stenosi bulbari minori di 1cm e con una minima spongiofibrosi.  Per i pazienti che hanno manifestato già una ricorrenza della stenosi, affetti da stenosi più lunghe di 1 cm,  o nei quali il quoziente di rischio di ricorrenza della stenosi dopo un’uretrotomia endoscopica è alto, l’uretroplastica rimane il trattamento di elezione, che offre degli eccellenti risultati a lungo termine con una minima morbidità [4, 5].

[1] Santucci R, Eisenberg L. Urethrotomy has a much lower success rate than previously reported. JUrol. 2010; 183:1859-62.

[2] Dubey D. The current role of direct vision internal urethrotomy and self-catheterization for anterior urethral strictures. Indian J Urol. 2011; 27:392-6.

[3] PansadoroV, Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: long-term followup. J Urol. 1996; 156:73-5.

[4] Hafez AT, El-Assmy A, Dawaba MS, Sarhan O, Bazeed M. Long-term outcome of visual internal urethrotomy for the management of pediatric urethral strictures. J Urol. 2005; 173:595-7.

[5] Rourke KF, McCammon KA, Sumfest JM, Jordan GH, Kaplan GW. Open reconstruction of pediatric and adolescent urethral strictures: long-term followup. J Urol. 2003; 169:1818-21.

Non ci sono indicazioni al posizionamento di stent uretrale per la stenosi dell’uretra.

Lo stent uretrale causa nel tempo un peggioramento delle condizioni locali dell’organo, aumentando e generando spongiofibrosi.

La qualità di vita del paziente risulta fortmente compromessa dai sintomi che compaiono dopo alcuni mesi dal posizionamento dello stent (dolore nell’area dello stent, fastidio durante i rapporti sessuali,  disfunzione erettile, formazione di calcoli, infezioni ricorrenti del tratto urinario, disuria, sgocciolamento postminzionale,  incontinenza).

Spesso non è possibile rimuovere chirurgicamente le maglie metalliche dello stent, per cui il chirurgo ricostruttivo è costretto ad asportare il toto il segmento di uretra con lo stent incarcerato.

 

Guarda il video PE4

Il concetto di mantenimento della pervietà di un lume vascolare, attraverso un’endoprotesi, risale al 1969.

In ambito urologico l’utilizzo di uno stent è stato sperimentato per la prima volta da Milroy, nel 1988, mediante un primo tentativo fatto utilizzando uno stent temporaneo.

Dal 1990 ad oggi, lo stent permanente Urolume è stato considerato l’endoprotesi adatta nei casi di stenosi dell’uretra. Urolume è uno stent biocompatibile, costituito da una super-lega e intrecciato in una rete metallica tubolare [1].

Dopo l’entusiasmo iniziale che riguardava le indicazioni sempre più ampie per varie tipologie di stenosi, è stato dimostrato che l’utilizzo degli stent è destinato al fallimento nelle stenosi posteriori causate da traumi pelvici o dalla chirurgia della prostata [1, 2]. Controindicato nei casi di stenosi peniena;  nell’uretra bulbare la reale effiacia non è stata dimostrata.

Per quanto riguarda i risultati a breve termine (meno di 18 mesi) dell’ Urolume, la percentuale di successo è stata stabilita intorno al 86-100% mentre quella a medio termine (24-36 mesi) subisce già delle riduzioni, essendo di 42-90%. I risultati a lungo termine (più di 10 anni) dimostrano chiaramente un ulteriore ribasso con una percentuale di successo di solo 13-45% [1]. In conclusione, questi risultati sono deludenti rispetto all’eccellente percentuale di successo a lungo termine dell’uretroplastica, una percentuale >90%.

Per quanto riguarda gli studi che si concentrano sull’utilizzo degli stent, c’è da dire che i risultati sono incentrati unicamente sulla pervietà del lume, sottovalutando, però, effetti secondari come il dolore nell’area dello stent, i fastidi sessuali, la disfunzioei erettiei, la formazione di calcoli,  le infezioni ricorrenti del tratto urinario, la disuria, l’incrostazione dello stent, lo sgocciolamento postminzionale, e l’incontinenza;  tutti sintomi che danneggiano in maniera importante la qualità di vita del paziente.

I principali problemi collegati all’utilizzo degli stent riguardano una sovraccrescita iperplastica con stenosi intraluminale o lo sviluppo di una nuova stenosi all’estremità distale o prossimale della protesi. Anche se questi problemi possono essere trattati attraverso delle uretrotomie ripetute e dilatazioni, la percentuale di fallimento rimane comunque alta.

Inoltre, la rimozione endoscopica dello stent risulta spesso impossibile, necessitando in ultima istanza di interventi chirurgici molto complessi; in alcuni casi è possibile rimuovere lo stent  estraendo uno ad uno i fili di metallo, ma spesso l’unica soluzione possibile rimane la rimozione in blocco dell’uretra fibrosa insieme allo stent incarcerato.

Parlando di scelte chirurgiche e dei principi moderni applicabili nel trattamento delle stenosi, non si deve dimenticare che alla base della chirurgia ricostruttiva dell’uretra c’è la preservazione dell’organo, mediante l’aumento dei tessuti uretrali oppure mediante la rimozione dell’uretra cicatriziale e l’ anastomosi. L’utilizzo degli stent non rispetta nessuno di questi due concetti, visto che la spongiofibrosi pre-esistente non viene asportata e lo stent danneggia ulteriormente i tessuti, provocando l’espansione della fibrosi ed il peggioramento delle condizioni locali dell’organo [4].

Anche se lo stent rappresenta il sogno di risolvere le stenosi dell’uretra attraverso un metodo facile e minimamente invasivo, sfortunatamente non si è dimostrato un’alternativa esente di rischi. Di conseguenza, gli urologi che posizionano uno stent permanente devono considerare il rischio, non basso,  di danneggiare l’organo e di conseguenza la qualità di vita del paziente [3].

ESPERIENZA nel nostro Centro di Chirurgia dell’Uretra

Totale pazienti sottoposti ad uretroplastica con rimozione di stent uretrale: 15

Tutti i pazienti con stent uretrale presentavano stenosi dell’uretra nello stent, adiacente allo stent.

Sintomi dei pazienti con stent uretrale e stenosi uretrale: bruciore ad urinare, infezioni ripetute delle vie urinarie con febbre alta (>38°C), difficoltà ad urinare, difficoltà a svuotare completamente la vescica, dolore nella sede dello stent. incontinenza, disfunzione erettile.

[1] Shah D, Paul EM, Badlani GH. 11-year outcome analysis of endourethral prosthesis for the treatment of recurrent bulbar urethral stricture. J Urol 2003; 170:1255-8

[2] Wilson TS, Lemack GE, Dmochowski RR. Urolume stents: lesson learned. J Urol 2002; 167:2477-80.

[3] Palminteri E, Gacci M, Berdondini E, Poluzzi M, Franco G, Gentile V. Management of urethral stent failure for recurrent anterior uretra strictures. Eur Urol 2010; 57: 615-21.

[4] Palminteri E. Stents and urethral strictures: a lesson learned?  Eur Urol 2008; 54: 498-500.

LICHEN SCLEROSUS nell’uomo

E’ una patologia cronica sclerosante della cute.

Epidemiologia: più frequente nelle donne rispetto agli uomini.

Cause: sconosciuta ma probabilmente multifattoriale, diverse ipotesi sono state valutate:

• origine automimmunitaria:  correlata con altre patologie come diabete, tiroiditi, vitiligine
• origine infettiva associata ad alcuni batteri (Borrellia) e/o virus (HPV, HCV)
• origine ormonale: correlata a  bassi livelli di estrogeni
• fattori locali: fenomeno di Koebner,  trauma locale ripetuto
• E’ stata descritta, inoltre, l’ associazione del LS con il tumore del pene

 Sintomi:

Prurito, bruciore, dolore.

La mucosa del glande e la cute del prepuzio diventano sottili e si lacerano facilmente, soprattutto  durante i rapporti sessuali, con conseguente dolore. Nei casi più gravi possono formarsi vesciche e lesioni ulcerate con sanguinamento. La cute diventa anelastica; si formano macchie bianche sul prepuzio e sul glande con difficoltà alla retrazione, fino alla fimosi. Se la patologia entra nell’uretra può causare inizialmente il restringimento del meato uretrale   e  difficoltà alla minzione.

Istologia: ipercheratosi del’epitelio

Storia naturale: la patologia è ciclica, con fasi di remissione e fasi di riacutizzazione.   La progressione della malattia con assotigliamento della cute e formazione di placche,  causa spesso la fimosi.

L’interessamento a livello perimeatale, progressivamente coinvolge la parete  dell’uretra, causando spongiofibrosi  fino al limite tra uretra anteriore (dotata di una parete propria) e uretra posteriore (non ha una parete propria, ma è delimitata dalle strutture che attraversa). Non ci sono infatti riscontri di LS nell’uretra posteriore e nella vescica.

La patologia origina dalla cute che ricopre il glande (prepuzio) e, attraverso diversi stadi di gravità, passa a coinvolgere in successione il glande, il meato uretrale e l’uretra:

Stadio 1: coinvolgimento del prepuzio [fig. H]

Prurito, bruciore e piccole spaccature fastidiose. Anello biancastro del prepuzio che tende a non retrarsi più (fimosi), ostacolando l’attività sessuale.

Stadio 2: coinvolgimento del glande [fig. L]

Aree biancastre e rossastre sul glande e indurimento della mucosa. Il prepuzio si attacca al glande e non scorre più: scompare il solco del glande.

Stadio 3: coinvolgimento del meato [fig. M]

Il meato uretrale diventa bianco e si restringe ostacolando la fuoriuscita dell’urina

Stadio 4: coinvolgimento dell’uretra [fig. N]

Le pareti dell’uretra si induriscono ed il canale si restringe (stenosi uretra) per alcuni cm ostacolando la fuoriuscita dell’urina.

Stadio 5: Displasie del glande o tumore del pene [fig. P]

I pazienti con LS nell’8 % dei casi sviluppano un tumore del pene: quindi in presenza di LS è importante fare delle biopsie e tenere sotto stretto controllo il paziente.

 Trattamento:

• dermatologico con corticosteroidi e Vit. E nei casi lievi

• Terapia fotodinamica: Il principio su cui si basa  è quello di una reazione fotodinamica in grado di distruggere selettivamente le cellule tumorali. Uno dei vantaggi della terapia fotodinamica, rispetto agli altri trattamenti, è quello della possibilità di ripetere l’applicazione senza un limite preciso, infatti  non provoca un danno nei tessuti sani circostanti la lesione.

•  Trattamento chirurgico nei casi avanzati:  circoncisione, toilette chirurgica del pene, meatoplastica, uretroplastica peniena 1° tempo con o senza innesto di mucosa buccale; perineostomia nelle cosiddette panurethral disease. Chirurgia di asportazione delle lesioni displasiche sul glande e ricostruzione del pene [fig.Q].

  Da notare che nel caso della riparazione dell’uretra o della ricostruzione del pene ci troviamo di fronte ad una chirurgia nata da poco, molto difficile e altamente specialistica.

L’esperienza nel Centro dell’Uretra di Arezzo (aggiornato al 31/12/2011):

Nella nostra casistica i pazienti affetti da lichen sclerosus rappresentano il 13% del totale

Lichen Sclerosus del prepuzio:  Effettuate 86 toilette chirurgiche del pene (Successi 96.6%, Fallimenti 3.4%)

Lichen sclerosus dell’uretra peniena:  Effettuate 207 uretroplastiche  (Successi 89.2%, Fallimenti 10.8%)

Lichen sclerosus dell’uretra peno-bulbare (panurethral disease): Effettuate 116 uretroplastiche (successi 86.7% , Fallimenti 13.3%)

APPROFONDISCI:

Lichen sclerosus: Review of the Literature and Current Reccomendations for Management  JenniferM. Pugliese et A.

Heroic measures may not always be justified in extensive urethral stricture due to lichen sclerosus  Peterson AC, Palminteri E, et Al.

Il termine Ipospadia Fallita si riferisce ai pazienti (per la maggior parte adulti) che, dopo aver subito in passato 1 o più interventi per la riparazione di ipospadia, presentano complicanze uretrali e peniene.

Fig-101	Fig-102
Fig-103	Fig-104
Fig-105	Fig-106
Fig-107	Fig-115
Fig-116	Fig-117
Fig-118

Come si fa la diagnosi

Gli esami diagnostici fondamentali sono:

Uroflussometria : il paziente urina in un contenitore collegato ad un computer. Vengono registrati i valori del flusso urinario: la riduzione della forza del flusso (flusso massimo < 14 ml/sec.) può indicare un ostacolo alla minzione.
Uretrografia : esame radiologico con mezzo di contrasto che visualizza l’uretra e la vescica. In presenza di una storia di allergia ai mezzi di contrasto il paziente deve avvisare il medico. L’esame è fastidioso e deve essere effettuato da persone particolarmente esperte e che lavorano di routine in questo campo. E’ l’esame più importante per la diagnosi di stenosi e fondamentale per pianificare l’intervento chirurgico di riparazione dell’uretra.L’esame si divide in due momenti:1.- Uretrografia retrograda : il mezzo di contrasto viene iniettato nell’uretra attraverso uno strumento particolare (una cannula collegato ad un imbuto piccolo da appoggiare delicatamente al meato uretrale : FIGURE 108, 109, 110, 111, 112). Viene visualizzata tutta l’uretra anteriore (uretra peniena e uretra bulbare).

Fig-108	Fig-109
Fig-110	Fig-111
Fig-112

 

 Fig-X4

2.- Uretrografia minzionale [Fig X 4]: la vescica viene riempita con il mezzo di contrasto introdotto nell’uretra per via retrograda. Non appena il paziente avrà la sensazione di massimo riempimento della vescica, lo strumento che inietta il mezzo di contrasto viene rimosso e vengono effettuate delle radiografie mentre il paziente urina. L’esame studia tutta l’uretra, compresa la parte posteriore (uretra prostatica), e visualizza la stenosi ed il suo grado di importanza durante la fase della minzione.
Uretroscopia: introduzione dal meato di un uretroscopio per studiare le condizioni interne delle pareti dell’uretra ed avere tutte le informazioni utili ai fini della scelta dell’intervento chirurgico. L’esame viene effettuato con estrema delicatezza e con uno strumento molto sottile per non danneggiare l’uretra. Allo scopo di una valutazione utile per il medico e priva di sofferenza per il paziente, l’esame va effettuato in anestesia.

Altri esami supplementari sono:

Fig X – 5

Ecografia dell’uretra: per ridurre il fastidio viene effettuata contemporaneamente all’uretrografia retrograda. Dà informazioni aggiuntive: esatta lunghezza dei tessuti uretrali malati coinvolti nella stenosi [ Fig X 5]. Urinocoltura: la stenosi uretrale può causare incompleto svuotamento della vescica durante la minzione con conseguente ristagno di urina, infezione e urinocoltura positiva (presenza di germi nelle urine).

Mucosa buccale

E’ attualmente il tessuto di prima scelta da impiegare nella chirurgia uretrale.
Il nostro Centro è stato il primo in Italia ed uno dei primi in Europa ad utilizzare la MB nella ricostruzione dell’uretra.
La MB ha rivoluzionato questa chirurgia perché si è rivelata un tessuto particolarmente resistente e adatto a sostituire l’uretra.
L’impiego della mucosa buccale ha sostituito l’impiego della cute del pene che non sempre è ben accettato perché richiede la circoncisione. Inoltre i pazienti già sottoposti a riparazione di ipospadia spesso presentano un carenza di tessuti cutanei penieni che rende imperativo il ricorso alla MB.
Il prelievo  (un esagono di 1.5 x 5 cm) [ Fig MB 1-2-3-4-5-6 ] viene effettuato dalla guancia interna e la ferita viene suturata: il fastidio in bocca dura solo pochi giorni, il paziente può riprendere a mangiare il giorno dopo l’intervento e i punti di sutura si riassorbono spontaneamente dopo circa 1 mese.
Abbiamo effettuato dal 1995 più di 200 prelievi di mucosa buccale: non si è verificata nessuna complicanza e tutti i pazienti dichiarano che in caso di necessità rifarebbero il prelievo di mucosa buccale. E’ sconsigliabile effettuare il prelievo dal labbro perché c’è il rischio di complicanze: difficoltà ad aprire la bocca, alterazione dell’espressione del viso.

Fig-MB1	Fig-MB2
Fig-MB3	Fig-MB4
Fig-MB5	Fig-MB6

TECNICA: Incisione perineale ad Y rovesciata : [Foto 1]

Accesso perineale all’uretra bulbo-membranosa: l’uretra bulbare è staccata dai corpi cavernosi [Foto 1a]; il tratto bulbo-membranoso è liberato dalle cicatrici post-traumatiche; la sezione delle aderenze cicatriziali e del residuo centro tendineo del perineo consente la mobilizzazione dell’uretra bulbare prossimale ed un migliore isolamento dello spazio pubo-uretrale [Foto 5].

Divaricamento mediano dei due corpi cavernosi  per facilitare l’accesso all’apice prostatico e ridurre la tensione della successiva anastomosi [Foto 6, 7]. Quando si arriva all’isolamento dell’uretra membranosa dall’apice prostatico [Foto 3] si effettua  sezione a tutto spessore dell’uretra membranosa  [Foto 10].

Per via transcistostomica il Cistoscopio Flessibile viene introdotto attraverso il collo vescicale nell’uretra prostatica; seguendo la luce del cistoscopio si incide la cicatrice dalla parte dell’accesso perineale fino a ritrovare il lume uretrale prostatico [Foto 12, 13].

Eversione della mucosa   [Foto  23].

Confezionamento dell’anastomosi bulbo-prostatica dopo resezione del tessuto cicatriziale e spatolamento dei due monconi uretrali  [Foto 16, 17]. Gel emostatico a copertura dell’anastomosi [Foto 20].

TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 3-5 h

TERAPIA: terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.

GESTIONE PAZIENTE: il paziente deve rimanere a letto per 3 giorni con ghiaccio sul perineo.  Dimissioni in 4° giornata postoperatoria.

MEDICAZIONI: La ferita perineale può essere pulita con acqua e sapone neutro. Tra catetere e meato escono delle secrezioni-incrostazioni che vanno pulite più volte al giorno. Si consiglia di utilizzare  acqua o soluzione fisiologica su una garza per pulire il  catetere.

URETROCISTOGRAFIA MINZIONALE: Importante effettuare l’uretrocisografia minzionale di controllo, a 30 giorni dall’intervento chirurgico [Foto Rad2, Rad6], per verificare se ci sono fistole. La percentuale di fistola uretrale insorta dopo uretroplastica posteriore, effettuate nel Centro Uretra Arezzo, è il 10%. Tutte le fistole uretrali sono state risolte mediante il posizionamento di catetere uretrale per ulteriori 10 o 15 o 20 giorni, a seconda dell’entità della fistola.

Dopo la rimozione del catetere la cistostomia viene mantenuta ancora in sede, chiusa, per altri 15 giorni. Se nei 15 giorni il paziente urina bene, verrà rimossa la cistostomia.

COMPLICANZE: sanguinamento <2%, infezione <2%.

PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO: Casistica Centro Uretra, aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 179 uretroplastiche posteriori.  Percentuale di successo 92.1%.

CENTRO URETRA IN ITALIA: è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.

Il Centro si avvale anche di una rete di colleghi distribuiti sul territorio nazionale e che collaborano con la Sede Centrale. I servizi del Centro coprono pertanto tutto il territorio nazionale, in particolare le seguenti sedi: Sicilia (Catania, Palermo, Messina, Trapani), Basilicata (Matera), Calabria (Reggio Calabria, Cosenza, Catanzaro), Puglia (Bari, Brindisi, Foggia, Lecce, Taranto),Campania (Napoli, Salerno, Caserta), Abruzzo (L’Aquila, Chieti, Pescara), Lazio (Roma, Viterbo, Latina), Marche (Ancona, Pesaro-Urbino), Umbria (Perugia), Toscana (Arezzo, Firenze, Livorno), Emilia Romagna (Bologna, Ravenna, Rimini, Forlì Cesena, Ferrara, Modena), Liguria (Genova, Imperia, Savona), Piemonte (Torino, Vercelli, Cuneo), Valle d’Aosta (Aosta),Veneto (Verona, Venezia, Treviso, Rovigo, Padova), Lombardia (Milano, Bergamo, Brescia, Como, Sondrio, Varese), Trentino (Bolzano,Trento), Friuli (Trieste, Udine).

TECNICA: Incisione perineale ad Y rovesciata : [Foto 1]

Accesso perineale all’uretra bulbo-membranosa: l’uretra bulbare è staccata dai corpi cavernosi [Foto 1a]; il tratto bulbo-membranoso è liberato dalle cicatrici post-traumatiche; la sezione delle aderenze cicatriziali e del residuo centro tendineo del perineo consente la mobilizzazione dell’uretra bulbare prossimale ed un migliore isolamento dello spazio pubo-uretrale [Foto 5].

Dopo la sezione a tutto spessore dell’uretra membranosa  [Foto P3], divaricamento mediano dei due corpi cavernosi  per facilitare l’accesso all’apice prostatico e ridurre la tensione della successiva anastomosi [Foto P]. Legatura della vena dorsale profonda [Foto P13].

Pubectomia [Foto P7, P8]

Per via transcistostomica il Cistoscopio Flessibile viene introdotto attraverso il collo vescicale nell’uretra prostatica; seguendo la luce del cistoscopio si incide la cicatrice dalla parte dell’accesso perineale fino a ritrovare il lume uretrale prostatico [Foto 12, 13].

Eversione della mucosa   [Foto  23].

Foto 23

Confezionamento dell’anastomosi bulbo-prostatica dopo resezione del tessuto cicatriziale e spatolamento dei due monconi uretrali  [Foto 16, 17]. Gel emostatico a copertura dell’anastomosi [Foto 20].

TEMPO DI ESECUZIONE: Circa 3-5 h

TERAPIA:  terapia antibiotica mirata in caso di urinocoltura positiva; antibioticoprofilassi con cefalosporina di III generazione in caso di uricocoltura negativa.

GESTIONE PAZIENTE: il paziente deve rimanere a letto per 3 giorni con ghiaccio sul perineo.  Dimissioni in 4° giornata postoperatoria.

MEDICAZIONI: La ferita perineale può essere pulita con acqua e sapone neutro. Tra catetere e meato escono delle secrezioni-incrostazioni che vanno pulite più volte al giorno. Si consiglia di utilizzare  acqua o soluzione fisiologica su una garza per pulire il  catetere.

URETROCISTOGRAFIA MINZIONALE: Importante effettuare l’uretrocisografia minzionale di controllo, a 30 giorni dall’intervento chirurgico [Foto Rad4,  Rad10], per verificare se ci sono fistole. La percentuale di fistola uretrale insorta dopo uretroplastica posteriore, effettuate nel Centro Uretra Arezzo, è il 10%. Tutte le fistole uretrali sono state risolte mediante il posizionamento di catetere uretrale per ulteriori 10 o 15 o 20 giorni, a seconda dell’entità della fistola.

Dopo la rimozione del catetere la cistostomia viene mantenuta ancora in sede, chiusa, per altri 15 giorni. Se nei 15 giorni successivi il paziente urina bene, verrà rimossa la cistostomia.

COMPLICANZE: sanguinamento <2%, infezione <2%.

PERCENTUALE DI SUCCESSO CENTRO URETRA AREZZO:Casistica Centro Uretra , aggiornata al 30/06/2015. Effettuate 179 uretroplastiche posteriori.  Percentuale di successo 92.1%

CENTRO URETRA IN ITALIA: è possibile effetuare una Visita con il Dr. Palminteri o la Dr.ssa Berdondini presso una delle principali sedi: Arezzo, Torino, Milano, Modena, Roma, Napoli, Reggio Calabria, Bari, Brindisi, Palermo, Catania, Messina, Trapani.

Il Centro si avvale anche di una rete di colleghi distribuiti sul territorio nazionale e che collaborano con la Sede Centrale. I servizi del Centro coprono pertanto tutto il territorio nazionale, in particolare le seguenti sedi: Sicilia (Catania, Palermo, Messina, Trapani), Basilicata (Matera), Calabria (Reggio Calabria, Cosenza, Catanzaro), Puglia (Bari, Brindisi, Foggia, Lecce, Taranto),Campania (Napoli, Salerno, Caserta), Abruzzo (L’Aquila, Chieti, Pescara), Lazio (Roma, Viterbo, Latina), Marche (Ancona, Pesaro-Urbino), Umbria (Perugia), Toscana (Arezzo, Firenze, Livorno), Emilia Romagna (Bologna, Ravenna, Rimini, Forlì Cesena, Ferrara, Modena), Liguria (Genova, Imperia, Savona), Piemonte (Torino, Vercelli, Cuneo), Valle d’Aosta (Aosta),Veneto (Verona, Venezia, Treviso, Rovigo, Padova), Lombardia (Milano, Bergamo, Brescia, Como, Sondrio, Varese), Trentino (Bolzano,Trento), Friuli (Trieste, Udine).

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